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HomeMy WebLinkAboutgrievance-or-appeal-request-form-english-chinese-simplified-han 申诉或上诉申请表 本表格用于提交申诉或上诉申请。如果您在填写本表格时需要帮助，可向您的服务提供者 求助，或致电消费者援助热线：(800) 779-0787。提交本表格时，需一并提交已签署的 《保密信息披露授权书》。申诉或上诉申求表可提交给您的服务提供者（医生、个案管 理员、临床医生、项目主管等），或直接邮寄至消费者援助部门，地址： 2000 Embarcadero Cove, Suite 400, Oakland, CA 94606。请填写本表的正反两面。 我希望提交：（请选择一项） 申诉 上诉 如您请求通过快速上诉流程处理您的上诉，请在此处勾选（详见快速上诉的要求） 您的地址和电话号码十分重要。 我们需要通过这些信息与您联系，告知申诉或上诉的处 理结果。： 您的姓名： 您的地址： 您的日间联系电话： 出生日期： 我们可以给上述号码留言吗？ 是 否 当前服务提供者： 您的代理人（如适用）： 该人地址： 该人的日间联系电话： 第 2 页，共 2 页 Grievance Or Appeal Request Form_English-Chinese (Simplified Han).Docx版本：2025 请回答下列问题。如有需要，可另附纸张。 问题是什么？___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 您为解决问题做过哪些努力？______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 您希望如何解决该问题？__________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ___________________________________________ _____________________ 消费者（或消费者代表）签名 日期 您不会因提交申诉或上诉而受到歧视或任何其他处罚。您的隐私将始终按照州和联邦法律 得到保护。在上诉流程完成后，您可请求举行州公平听证会。