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QUEJA o SOLICITUD DE APELACIÓN Este formulario se usa para presentar una queja o solicitar una apelación. Si necesita apoyo para completar este formulario, puede pedir ayuda a su proveedor o llamando a Asistencia al Consumidor al (800) 779-0787. Es necesario presentar una
Autorización para la revelación de información confidencial firmada junto con este formulario. Puede presentar la queja o la solicitud de apelación a su proveedor (MD, administrador de casos, médico, supervisor del Programa, etc.) o enviarla por correo directamente a Asistencia al Consumidor a: 2000 Embarcadero Cove, Suite 400, Oakland, CA 94606. Complete los dos lados de este formulario.
Quiero presentar: (elija una opción) Queja Apelación Marque aquí si está solicitando que se procese su apelación a través del proceso de apelación urgente (consulte los requisitos para una apelación urgente)
Su dirección y teléfono son importantes. Necesitamos esta información para comunicarnos con usted sobre el resultado de su queja o apelación. ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE:
Nombre: Dirección:
Teléfono para llamadas durante el día:
Fecha de nacimiento: ¿Podemos dejar un mensaje en el teléfono de arriba? Sí No
Proveedor actual:
Si corresponde, la persona que lo representa: Dirección:
Teléfono para llamadas durante el día:
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Grievance Or Appeal Request Form_English-Spanish.Docxv. 2025
Responda las siguientes preguntas. Adjunte páginas adicionales si es necesario. ¿Cuál es el problema? ___________________________________________________
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______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
¿Qué ha hecho para tratar de solucionar el problema?__________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
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¿Qué solución le gustaría? ________________________________________________ ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________________ _____________________ Firma del consumidor (o representante del consumidor) Fecha
No será objeto de discriminación ni de ninguna otra sanción por presentar una queja o apelación. Se protegerá su confidencialidad en todo momento de acuerdo
con las leyes estatales y federales. Puede solicitar una audiencia imparcial
estatal después de completar el proceso de apelación.