HomeMy WebLinkAboutgrievance-or-appeal-request-form-tagalog
Consumer AssistanceWalang Toll: 1 (800) 779-0787 California Relay Service
KARAINGAN o KAHILINGAN PARA SA APELA
Ang form na ito ay ginagamit para sa paghain ng Karaingan o sa paghiling ng Apela. Kung kailangan mo ng tulong sa pagkompleto ng form na ito, maaari kang humiling ng tulong mula sa iyong provider o sa pagtawag sa Tulong sa Mamimili (Consumer Assistance) sa (800) 779-0787. Ang nilagdaang Awtorisasyon para sa Paglabas ng Kumpidensiyal na Impormasyonay kailangang isumite kalakip ng form na ito.
Ang Karaingan o Kahilingan Para sa Apela ay maaaring isumite sa iyong provider (MD/doktor, case manager, clinician, ang Superbisor ng Programa, atbp.) o direktang ipadala gamit ang koreo sa Tulong sa Mamimili sa: 2000 Embarcadero Cove, Suite 400, Oakland, CA 94606. Mangyaring sagutan ang magkabilang pahina ng form na ito.
Nais kong maghain ng: (pumili ng isa) Karaingan Apela Maglagay ng tsek dito kung hinihiling mo na iproseso ang iyong Apela gamit ang Proseso ng Pinabilis na Apela (tingnan ang mga pangangailangan
para sa Pinabilis na Apela) Mahalaga ang iyong address at numero ng telepono. Kailangan namin ang impormasyong ito upang makipag-ugnayan sa iyo tungkol sa resulta ng iyong
Karaingan o Apela. PAKI-PRINT: Iyong Pangalan:________________________________________________________ Iyong Address:__________________________________________________________
Iyong Telepono sa Araw:_________________ Petsa ng Kapanganakan:___________ Maaari ba kaming mag-iwan ng mensahe sa numero sa itaas? Oo Hindi Kasalukuyang Provider:_________________________________________________ Kung Naangkop, Ang Taong Kumakatawan Sa Iyo:____________________________
Kanilang Address:______________________________________________________ Kanilang Telepono sa Araw:______________________________________________
Pahina 2 ng 2
Grievance Or Appeal Request Form_TagalogGrievance Or Appeal Request Form_Tagalog
Paki-sagutan ang mga sumusunod na tanong: Maglakip ng mga karagdagang pahina kung kinakailangan.
Ano ang problema? _____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Ano ang ginawa mo upang subukang lutasin ang problema? _____________________ ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Ano ang nais mong maging solusyon? ______________________________________ ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ ___________________________________________ _____________________
Lagda ng Mamimili (o Kinatawan ng Mamimili) Petsa Hindi ka mapapailalim sa diskriminasyon o iba pang kaparusahan dahil sa
paghain ng Karaingan o Apela. Poprotektahan ang iyong kumpidensyalidad sa
lahat ng panahon alinsunod sa batas ng Estado at batas Pederal. Maaari kang
humiling ng isang Patas na Pagdinig ng Estado matapos kompletuhin ang Proseso ng Apela.