The URL can be used to link to this page

Home My WebLink Aboutrelease-of-information-qa-version-mh-and-sud-v-07-17-25-chinese-simplified-han Karyn Tribble，心理学博士兼持证临床社会工作者主任保密信息披露授权书（请填写本表的正反两面。）消费者姓氏名字中间名出生日期街道地址城市邮政编码日间联系电话社会保障号码 *（必填）本人请求以下机构披露本人的受保护健康信息 (PHI)：医疗服务提供者名称电话街道地址州/城市邮政编码传真号码（如果知道）披露对象： ACBHD–消费者援助办公室消费者援助部门 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 Oakland, CA 94606 本人授权披露本人医疗记录中的以下 PHI：急诊室记录病理切片/报告实验室报告明细账单记录放射科报告出院小结免疫接种记录病史与体格检查、会诊记录完整医疗记录（所有页面）手术报告其他： Release of Information QA Version (MH and SUD) v. 07.17.25-Chinese (Simplified Han).docx 页码：| 2 2000 Embarcadero Cove, Oakland, CA 94606, Suite 400 | Health.AlamedaCountyCA.gov/ACBHD | 1-510-567-8100（听障专线：1-510-533-5018）根据州与联邦法律，以下信息受到保护。如涉及您的相关信息，请注明是否同意披露/获取该信息（如适用，请注明日期）：心理健康记录是否心理治疗记录是否艾滋病病毒 (HIV) 检测和结果是否酗酒、吸毒或物质滥用记录是否基因记录是否涵盖的医疗服务时间段：特定日期 _________至________或所有过去、现在及未来的就诊记录请求披露信息的目的：解决本人的申诉或上诉申请本授权可由签署人随时撤销，但撤销前已基于本授权采取的行动不受影响。若未提前撤销，本授权自签署之日起 6 个月后自动终止。签署人可通过书面形式或口头通知消费者援助部门撤销本授权。客户或授权代表签名日期正楷体姓名与患者的关系（如适用）除披露目的隐含的授权范围外，信息接收方严禁披露任何病历信息。受保护物质使用障碍 (SUD) 信息的再披露禁令：《联邦法规汇编》第 42 篇第 2 部分禁止未经授权披露此类记录。