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Home My WebLink Aboutrelease-of-information-qa-version-mh-and-sud-v-07-17-25-chinese-traditional-han 心理學博士、執業臨床社工師主任披露機密資訊授權書（本表兩面皆需填寫）消費者姓氏名字中間名出生日期街道地址城市郵遞區號日間電話社會安全號碼 *（必填）我申請以下機構提供我的受保護健康資訊 (PHI)：醫療保健提供者名稱電話街道地址城市／州郵遞區號傳真號碼（如有）向下列單位披露： ACBHD–品質保證辦公室 (QA Office) 消費者援助辦公室 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 Oakland, CA 94606 我授權從我的醫療記錄中發布以下 PHI：急診室記錄病理切片／報告檢驗報告分項帳單記錄放射科報告出院病歷摘要疫苗接種記錄病史與身體檢查、會診完整醫療記錄（所有頁面）手術報告其他： Release of Information QA Version (MH and SUD) v. 07.17.25-Chinese (Traditional Han).docx 第 2 頁 2000 Embarcadero Cove, Oakland, CA 94606, Suite 400 | Health.AlamedaCountyCA.gov/ACBHD | 1-510-567-8100 (TTY:1-510-533-5018) 州法和聯邦法保護下列資訊。如果此資訊適用於您，請說明您是否願意披露／取得此資訊 (包含適當的日期)：心理健康記錄是否心理治療記錄是否 HIV 是否酒精、藥物或物質的濫用記錄是否遺傳記錄是否承保的醫療保健期間從：具體日期_________至________或所有過去、現在和未來的就醫／會診資訊申請目的：解決我的申訴或上訴申請下方簽署人可隨時撤銷本同意書，除非已根據本同意書採取行動，且若未提早撤銷，本同意書將自同意日期起六 (6) 個月後終止。簽署人可透過書面或口頭方式通知消費者援助辦公室撤銷本次披露。客戶或授權代表人簽名日期正楷姓名與患者的關係（如適用）除非披露目的提及，否則禁止接收者披露醫療記錄資訊。禁止再次披露受保護 SUD 資訊：42 CFR 第 2 部分禁止未經授權披露記錄。