HomeMy WebLinkAboutrelease-of-information-qa-version-mh-and-sud-v-07-17-25-korean Karyn Tribble, PsyD, LCSW
담당자
기밀 정보 공개 승인서
(이 양식의 양면을 모두 작성해 주세요)
소비자의 성 이름 중간 이름 생년월일
도로 주소 시 우편 번호 주간 연락 가능 전화
사회 보장 번호 *(필수 기재)
본인은 다음 기관에 본인의 보호 대상 건강 정보(PHI)를 요청합니다.
의료 서비스 제공자 이름 전화
도로 주소 시/주 우편 번호 팩스 번호(알고 있는 경우)
공개 대상: ACBHD – QA 사무실
소비자 지원실
2000 Embarcadero Cove, Suite 400 Oakland, CA 94606
본인은 본인의 의료 기록에서 다음 PHI를 공개하는 것을 승인합니다.
응급실 기록 병리학 슬라이드/보고서
실험실 보고서 항목별 청구 기록
방사선학 보고서 퇴원 요약서
예방 접종 기록 병력 및 신체 검사, 상담 이력
의료 기록 작성(모든 페이지) 수술 보고서
기타:
Release of Information QA Version (MH and SUD) v. 07.17.25-Korean.docx
페이지
2000 Embarcadero Cove, Oakland, CA 94606, Suite 400 | Health.AlamedaCountyCA.gov/ACBHD | 1-510-567-8100 (TTY: 1-510-533-5018)
주 및 연방법은 다음 정보를 보호합니다. 이 정보가 귀하에게 해당되는 경우, 해당
정보의 공개/수집을 원하는지 표시해 주세요 (필요한 경우 날짜 포함):
정신 건강 기록 예 아니요
심리 치료 기록 예 아니요
HIV 검사 및 결과 예 아니요
알코올, 약물 또는 약물 남용 기록 예 아니요
유전자 기록 예 아니요
다음 기간의 의료 서비스를 포함: 지정 날짜_________부터________까지, 또는
과거, 현재, 미래의 모든 치료/방문 기록
정보 요청 목적: 고충 또는 이의 제기 요청 해결 목적
본 동의는 본 동의에 따라 조치가 취해진 경우를 제외하고는, 서명인이 언제든지
철회할 수 있으며, 조기에 철회되지 않을 경우, 동의한 날짜로부터 6개월 이후에
효력이 종료됩니다. 서명자는 서면 또는 구두로 소비자 지원실에 통보하여 이
기밀 정보 공개 승인을 취소할 수 있습니다.
고객 또는 승인된 고객 대리인 서명 날짜
이름(정자체) 환자와의 관계(해당되는 경우)
공개 목적에 명시된 경우를 제외하고는 수신자가 해당 의료 기록 정보를 공개하는
것은 금지됩니다. 보호되는 SUD 정보의 재공개 금지: 42 CFR 파트 2는 이러한
기록의 무단 공개를 금지합니다.