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Directora
Autorización para la revelación de información confidencial
(Complete los dos lados de este formulario)
*(Obligatorio)
Yo, solicito que mi información de salud protegida (PHI) de:
Se revele a: ACBHD – QA Office
Consumer Assistance
2000 Embarcadero Cove, Suite 400
Oakland, CA 94606
Autorizo que la siguiente PHI se revele de mi expediente médico:
Informes de laboratorio
Informes de radiología
Registro de vacunas
Expediente médico completo
Registros de facturación detallados
Resumen del alta
Historia médica y examen físico,
consultas
Informes de operaciones
Otra:
Release of Information QA Version (MH and SUD) v. 07.17.25-Spanish.docx 2000 Embarcadero Cove, Oakland, CA 94606, Suite 400 | Health.AlamedaCountyCA.gov/ACBHD | 1-510-567-8100 (TTY: 1-510-533-5018)
Las leyes estatales y federales protegen la siguiente información. Si esta información
aplica a usted, indique si le gustaría que esta información se revele/obtenga (incluya
las fechas según corresponda):
Registros de salud mental
Registros de psicoterapia
Pruebas y resultados de VIH
Registro de consumo de alcohol, drogas o
abuso de sustancias
Registros genéticos
Que comprende el período de atención médica del: Fechas específicas______al______O
Todas las consultas/visitas pasadas, presentes y futuras Motivo de la solicitud de información: Resolver mi queja o solicitud de apelación
Este consentimiento está sujeto a la cancelación del firmante en cualquier momento,
salvo que se hayan tomado medidas al respecto según este documento y, si no se
cancela antes, finalizará seis (6) meses después de la fecha de consentimiento. El
firmante puede cancelar esta revelación por escrito o informando verbalmente a
Asistencia al Consumidor.
Se prohíbe cualquier revelación de información del expediente médico por parte
de los destinatarios, salvo que esté implícita en el motivo de la revelación.
PROHIBICIÓN DE VOLVER A REVELAR LA INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SUD:
La Parte 2 de 42 CFR prohíbe la revelación no autorizada de estos registros.