Loading...
HomeMy WebLinkAboutrelease-of-information-qa-version-mh-and-sud-v-07-17-25-tagalog Direktor Pahintulot para sa Paglalabas ng Kumpidensyal na Impormasyon (Pakipunan ang magkabilang pahina ng form na ito) (Kinakailangan) Ako, ay humihiling na ang aking protektadong impormasyon sa kalusugan (Protected Health Information, PHI) mula sa: Ibubunyag sa: ACBHD – QA Office Consumer Assistance 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 Oakland, CA 94606 Pinapahintulutan kong ilabas ang sumusunod na PHI mula sa aking (mga) medikal na rekord: Mga Ulat sa Laboratoryo Mga Ulat sa Radiology Rekord ng Pagpapabakuna Kumpletong Medikal na Rekord Detalyadong Rekord ng Pagsingil Buod ng Paglabas sa Ospital Kasaysayan at Pisikal na Pagsusuri, Mga Konsultasyon Mga Ulat sa Operasyon Iba pa: Release of Information QA Version (MH and SUD) v. 07.17.25-Tagalog.docx 2000 Embarcadero Cove, Oakland, CA 94606, Suite 400 | Health.AlamedaCountyCA.gov/ACBHD | 1-510-567-8100 (TTY: 1-510-533-5018) Pinoprotektahan ng batas ng Estado at Pederal ang sumusunod na impormasyon. Kung naaangkop ang impormasyong ito sa iyo, ilagay kung nais mong ilabas/kunin ang impormasyong ito (isama ang mga petsa kung saan naaangkop): Mga Rekord ng Kalusugan ng Pag-iisip Mga Rekord ng Psychotherapy Pagsusuri at mga Resulta ng HIV Rekord ng Pag-abuso sa Alak, Droga, o Substansya Mga Rekord ng Genetic Saklaw ang panahon ng pangangalagang pangkalusugan mula: Partikular na (mga) Petsa _________ hanggang ________ O Lahat ng nakaraan, kasalukuyan, at hinaharap na pagkonsulta/pagbisita Layunin ng paghiling ng impormasyon: Paglutas ng aking kahilingan para sa karaingan o apela Maaaring bawiin ng lumagda ang pahintulot na ito anumang oras, maliban kung may mga hakbang nang isinagawa base rito at kung hindi babawiin nang mas maaga, magwawakas ito makalipas ang anim (6) na buwan mula sa petsa ng pagbibigay ng pahintulot. Maaaring bawiin ng lumagda ang paglalabas na ito sa pamamagitan ng nakasulat o sa berbal na pagpapabatid sa Tulong para sa Konsyumer. Anumang pagbubunyag ng impormasyon mula sa medikal na rekord ng (mga) tatanggap ay ipinagbabawal, maliban na lamang kung ito ay malinaw na kasama sa layunin ng pagbubunyag. IPINAGBABAWAL ANG MULING PAGBUBUNYAG NG PINANGANGALAGAANG IMPORMASYON TUNGKOL SA SUD: Ipinagbabawal ng 42 CFR Part 2 ang hindi awtorisadong pagbubunyag ng mga rekord na ito.