HomeMy WebLinkAboutrelease-of-information-qa-version-mh-and-sud-v-07-17-25-vietnamese Sĩ ọ ộ Đượ ấ
Giám Đốc
Giấy Cho Phép Tiết Lộ Thông Tin Bảo Mật
(Vui lòng điền vào cả hai mặt của biểu mẫu này)
Họ của Khách Hàng Tên Tên Đệm Ngày Sinh
Địa Chỉ Đường Phố Thành Phố Mã Bưu Chính Số Điện Thoại Ban Ngày
Số An Sinh Xã Hội *(Bắt buộc)
Tôi yêu cầu thông tin sức khỏe được bảo vệ (protected health information, PHI)
của tôi từ:
Tên Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Số Điện Thoại
Địa Chỉ Đường Phố Thành Phố/Tiểu Bang Mã Bưu Chính Số FAX (nếu biết)
Được tiết lộ cho: Sở Sức Khỏe Hành Vi Quận Alameda (Alameda County Behavioral
Health Department, ACBHD) – Văn Phòng Đảm Bảo Chất Lượng
(Quality Assurance, QA)
Hỗ Trợ Khách Hàng
2000 Embarcadero Cove, Suite 400
Oakland, CA 94606
Tôi cho phép tiết lộ PHI sau đây từ hồ sơ bệnh án của tôi:
Hồ Sơ Phòng Cấp Cứu
Báo Cáo Phòng Thí Nghiệm
Báo Cáo X-quang
Hồ Sơ Tiêm Chủng
Hồ Sơ Bệnh Án Đầy Đủ (tất cả
các trang)
Tiêu Bản/Báo Cáo Bệnh Học
Hồ Sơ Thanh Toán Chi Tiết
Tóm Tắt Xuất Viện
Bệnh Sử và Kết Quả Khám Sức
Khỏe, Tư Vấn
Báo Cáo Phẫu Thuật
Khác:
Release of Information QA Version (MH and SUD) v. 07.17.25-Vietnamese.docx
Trang | 2
2000 Embarcadero Cove, Oakland, CA 94606, Suite 400 | Health.AlamedaCountyCA.gov/ACBHD | 1-510-567-8100 (TTY: 1-510-533-5018)
Luật Tiểu Bang và Liên Bang bảo vệ những thông tin sau. Nếu thông tin này áp dụng
cho quý vị, vui lòng cho biết quý vị có muốn thông tin này được tiết lộ/thu thập hay
không (bao gồm ngày tháng nếu có):
Hồ Sơ Sức Khỏe Tâm Thần Có Không
Hồ Sơ Trị Liệu Tâm Lý Có Không
Xét Nghiệm HIV và Kết Quả Có Không
Hồ Sơ Lạm Dụng Đồ Uống Có Cồn,
Thuốc hoặc Chất Kích Thích Có Không
Hồ Sơ Di Truyền Có Không
Trong khoảng thời gian chăm sóc sức khỏe từ: Ngày Cụ Thể _______đến______HOẶC
Tất cả các cuộc gặp/lần thăm khám trong quá khứ, hiện tại và tương lai
Mục đích yêu cầu thông tin: Giải quyết yêu cầu khiếu nại hoặc kháng cáo của tôi
Người ký tên dưới đây có thể thu hồi quyết định đồng ý này bất cứ lúc nào, trừ trường
hợp hành động đã được thực hiện theo quyết định đồng ý này và nếu không được thu
hồi sớm hơn, quyết định đồng ý sẽ chấm dứt sau sáu (6) tháng kể từ ngày đồng ý.
Người ký tên có thể thu hồi quyết định tiết lộ này bằng văn bản hoặc bằng cách thông
báo bằng lời cho bộ phận Hỗ Trợ Khách Hàng.
Chữ Ký của Khách Hàng hoặc Người Đại Diện Được
Ủy Quyền
Ngày
Tên Viết In Hoa Mối Quan Hệ với Bệnh Nhân (nếu có)
Người nhận bị nghiêm cấm tiết lộ bất kỳ thông tin hồ sơ bệnh án nào, trừ khi có mục
đích phù hợp rõ ràng. NGHIÊM CẤM TIẾT LỘ LẠI THÔNG TIN ĐƯỢC BẢO VỆ: 42 Bộ
Quy Định Liên Bang (Code of Federal Regulations, CFR) Phần 2 nghiêm cấm việc tiết
lộ trái phép những hồ sơ này.