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Oakland, Ca 94606
510-567-8100 / TTY 510-533-5018
Karyn L. Tribble, PsyD, LCSW
Servicios intensivos a domicilio (IHBS)
Formulario de remisión y autorización
Instrucciones:
•Por favor llene este formulario
•Adjunte el formulario más reciente del Plan de Atención al cliente y actas de reunión del Equipo del
Niño y la Familia (Child and Family Team, CFT) para la coordinación de cuidados
intensivos(Intensive Care Coordination, ICC)/servicios intensivos a domicilio (Intensive Home
Based Services, IHBS)
•Envíe por correo electrónico todos los documentos así como cualquier pregunta a
ICCAdministrator@acgov.org
Fecha: Persona que remite: Agencia:
N.º de teléfono:Correo electrónico:
INFORMACIÓN SOBRE EL CLIENTE
Nombre del cliente: Apellido:
IDENTIDAD DE GÉNERO N.º de SmartCare
Masculino Femenino Transgénero Otro: FDN:
Etnia: Pronombres preferidos:
Lengua materna del cliente: Inglés Español Otro:
Lengua principal de la familia: Inglés Español Otro:
Dirección actual del cliente:
Ciudad: Código postal: N.º de teléfono del cliente:
Escuela actual: Grado actual: Educación especial
Cuidador actual: Relación N.º de teléfono:
Nombre del responsable legal: Relación:
N.º de teléfono:
Fecha del servicio ICC más reciente:
Fecha de la reunión del CFT que recomendó la remisión al IHBS:
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JUSTIFICACIÓN DEL IHBS
1. Describa los comportamientos que interfieren en la consecución de una vida familiar estable y
permanente:
2. Describa detalladamente el/los comportamiento(s) o las condiciones de salud mental que interfieren con
el funcionamiento del joven en la escuela y/o la comunidad:
Ej. Describa los comportamientos que interfieren en la vida autónoma del joven en términos de:
• alcanzar los objetivos educativos del joven en un programa académico en la comunidad o;
• buscar y mantener un empleo.
3. ¿Cómo apoyará los IHBS los objetivos del Plan de Atención al Cliente de ICC/IHBS?
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MIEMBROS DEL EQUIPO DEL NIÑO Y LA FAMILIA (A LA FECHA DE LA REMISIÓ)
SI ESTÁN DISPONIBLES
Miembro del equipo Nombre N.º de
teléfono Correo electrónico
Coordinador de cuidados
intensivos (ICC)
Madre(s)
Padre(s)
Trabajador social
Padre(s) de acogida
Miembro de la familia extendida no
pariente (nonrelative extended
family member, NREFM), o
guardián
Terapeuta
Trabajador de servicios
terapéuticos del comportamiento
(Therapeutic Behavioral Services,
TBS)
Socio familiar
Programa Terapéutico Residencial
de Corta Duración (Short-Term
Residential Therapeutic Program,
STRTP)/Contacto con el hogar del
grupo familiar
Abogado de East Bay Children's
Law Offices (EBCLO)
Otro (por favor especifique)
(Solo para uso de la oficina)
DETERMINACIÓN DE ACBH
El cliente cumple con los criterios de elegibilidad de los IHBS. Fecha de aprobación:
_________________________
El cliente NO cumple con los criterios de los IHBS
Motivo(s):
Firma del administrador de ACBH Nombre en letra de imprenta Fecha