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Oakland, Ca 94606
510-567-8100 / TTY 510-533-5018
Karyn L. Tribble, PsyD, LCSW
Formulario de remisión para la Coordinación de Atención Intensiva ICC)
ENVÍE el FORMULARIO COMPLETADO por correo electrónico a
ICCAdministrator@acgov.org o FAX to 1 866 313-8448
Este formulario NO debe utilizarse para casos de bienestar infantil abiertos.
Para los clientes de bienestar infantil, consulte con el trabajador de bienestar infantil en relación con una remisión de
Katie A.
Los siguientes documentos de apoyo son necesarios con esta remisión de la ICC:
Evaluación de salud mental (Mental Health, MH) Necesidades y fortalezas de niños y adolescentes (CANS) más
recientes
Se ha producido una discusión con el cliente sobre el intercambio de información sobre SUD y otra información sensible
en la reunión del CFT.
Sí N/C
FUENTE DE REMISIÓN
Fecha Persona que remite Agencia Relación con el cliente
N.º de teléfono Correo electrónico
INFORMACIÓN DEL CLIENTE
FDN
Número de teléfono del joven
Pronombres
preferidos
INFORMACIÓN SOBRE EL CUIDADOR
ELIGIBILITY CRITERIA
El niño/joven tiene Medi-Cal de cobertura completa Sí No
El cliente tiene de 0 a 21 años Sí No
Se necesita un nivel intensivo de coordinación de la atención que no se puede suministrar de
forma adecuada con los servicios estándar
de administración de casos de salud mental
Sí No
El niño recibe servicios especializados de salud mental Sí No
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MOTIVO DE LA REMISIÓN / PREOCUPACIONES
Indique si se aplica alguna de las siguientes opciones: (NOTA: estos no son criterios de elegibilidad) El
niño/joven:
Recibe/está siendo considerado para recibir servicios intensivos de salud mental, incluyendo, entre
otros, servicios terapéuticos de comportamiento, cuidado de acogida terapéutico, estabilización de
crisis, intervención en crisis, o acogida/permanencia en el proyecto
Está en hospital psiquiátrico/instalación de salud mental 24 horas o fue dado de alta en los últimos 90
días
Ha tenido dos o más hospitalizaciones por salud mental en los últimos 12 meses
Ha sido tratado con uno o más medicamentos psicotrópicos durante el último año
Ha sido retenido en virtud de las secciones 601 y 602 del Código de Bienestar e Instituciones (Welfare
and Institutions Code, W&I) debido principalmente a necesidades de salud mental
Ha recibido Servicios Especializados de Salud Mental (Specialty Mental Health Services, SMHS) en el
último año y ha sido declarado sin hogar en los seis meses anteriores
Describa específicamente las circunstancias que requieren una coordinación intensiva de la atención más
allá de la que se suministra en la administración de casos de salud mental estándar, incluida la necesidad
de colaboración entre sistemas y facilitación de equipos:
FACTORES CULTURALES PERTINENTES:
PREOCUPACIONES INMEDIATAS DE SEGURIDAD/FACTORES DE RIESGO:
Peligro para sí mismo o para otros Jóvenes explotados sexualmente con fines comerciales
Comentarios adicionales:
MIEMBROS DEL EQUIPO DEL NIÑO Y LA FAMILIA (A LA FECHA DE LA REMISIÓN) - SI ESTÁN DISPONIBLES
Miembro del equipo Nombre N.º de
teléfono Correo electrónico
Madre(s)
Padre(s)
Cuidador/Tutor
Trabajador social
Terapeuta
Trabajador de TBS
Socio familiar
Personal de la
escuela
Médico
Otro (especifique)