HomeMy WebLinkAboutacbhd-request-to-amend-phi-lw-koreanACBH 정책 첨부: 건강 기록의 수정을 요청할 수 있는 고객의 권리 페이지 1 / 2
보호 대상 건강 정보 수정 요청서
날짜:
이름: 전화번호:
우편 주소:
고객 ID: 생년월일:
귀하가 변경하고자 하는 보호 대상 건강 정보를 알려주세요.
변경을 원하는 이유를 알려주세요. 이유를 제시해야 합니다.
참고: 귀하의 의료 기록에 이미 포함된 정보는 삭제하거나 파기할 수 없습니다. 정확하게
하거나 정정하기 위한 진술만 추가할 수 있습니다.
요청에 따라 귀하의 보호 대상 건강 정보를 변경할 것인지 60일 이내에 알려드립니다.
또는 결정하는 데 추가적인 시간(최대 30일 추가)이 필요한 경우, 귀하에게
알려드립니다.
요청에 따라 귀하의 건강 정보를 변경하기로 결정한 경우, 정보를 변경하기 전에 기존의
해당 정보를 받은 사람에게 변경될 사항을 보내드립니다. 변경된 정보를 받아야 하는
사람이 있는 경우 알려주세요.
아니요 이름: 예 이름:
변경된 정보를 받을 사람의 이름과 주소를 적어주세요.
또한 변정되기 이전의 정보를 수신한 것으로 알려진 타인이 해당 정보를 사용했거나 향후
해당 정보를 사용하여 귀하에게 손해(피해)를 끼칠 가능성이 있는 경우, 변경된 정보를
해당 타인에게 발송합니다. 위 내용에 동의하시나요?
아니요 이름: 예 이름:
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다음과 같은 경우, 본 기관은 귀하의 보호 대상 건강 정보를 변경하지 않아도 됩니다.
1. 본 기관이 해당 정보를 작성하지 않은 경우. 단, 정보를 작성한 사람이 귀하의
변경 요청에 따라 변경 조치를 취할 수 없는 경우는 예외입니다(예: 정보를
처음 작성한 의사가 사망한 경우). 귀하에게 이러한 예외가 적용된다면 설명해
주세요.
2. 정보가 정확하고 완전한 경우.
3. 귀하가 변경하려는 보호 대상 건강 정보에 접근할 법적 권리가 귀하에게 없는 경우.
4. 귀하가 변경하려는 보호 대상 건강 정보가 지정된 기록 목록에 속해 있지 않은
경우. 여기에는 본 기관이 귀하에 대한 결정을 내리는 데 사용하는 귀하의 의료
기록, 청구 기록 및 보호 대상 건강 정보 등의 기록이 포함됩니다.
날짜: 시간: 오전 오후
서명:
(환자/법정 대리인)
환자가 아닌 사람이 서명하는 경우 환자와의 관계를 표시하세요.
이름(정자체):
개인 정보 보호 권리에 대한 자세한 내용은 개인정보 보호 관행 고지를 참조하세요.
또한 알라미다 카운티 행동 건강 부서 품질 보증 사무소(2000 Embarcadero Cove,
Ste 400, Oakland, CA 94606)로 서면 요청을 보내 개인정보 보호 관행 고지 사본을
받을 수도 있습니다. 개인 정보 보호 권리가 침해되었다고 생각되는 경우, 알라미다
카운티 행동 건강 관리 소비자 지원 사무소(800-779-8090) 또는 미국 보건복지부
장관에게 민원을 제기할 수 있습니다. 민원 제기에 대한 불이익을 받지 않습니다.
이 양식 작성을 완료한 후 제출해 주세요.
알라미다 카운티 행동 건강 부서
품질 보증 사무소 - 기록 관리인
2000 Embarcadero Cove, Ste 400
Oakland, CA 94606