HomeMy WebLinkAboutacbhd-request-to-amend-phi-lw-tagalogKalakip sa Patakaran ng ACBH: Karapatan ng Kliyente na Humiling ng Pagbabago sa mga Rekord ng Kalusugan
KAHILINGAN NA BAGUHIN ANG PROTEKTADONG
IMPORMASYONG PANGKALUSUGAN
Petsa:
Pangalan: Numero ng Telepono:
Address ng Koreo:
I.D. ng Kliyente:Petsa ng Kapanganakan:
Sabihin sa amin kung aling protektadong impormasyong pangkalusugan ang gusto
mong baguhin:
Sabihin sa amin kung bakit gusto mong baguhin ito. Kailangan mong magbigay ng dahilan:
TANDAAN: Hindi namin puwedeng burahin o sirain ang anumang impormasyon na
nasa medikal na rekord mo. Puwede lang kaming magdagdag ng mga paliwanag o
pagwawasto ng mga pahayag.
Dapat naming sabihin sa iyo sa loob ng 60 araw kung babaguhin namin ang iyong
protektadong impormasyong pangkalusugan ayon sa kahilingan mo o sabihin sa iyo
na kailangan pa namin ng mas maraming panahon (hanggang 30 araw pa) para
makapagpasya.
Kung magpasya kaming baguhin ang impormasyong pangkalusugan ayon sa
kahilingan mo, ipapadala namin ang pagbabago sa sinumang nakatanggap ng
impormasyong iyon bago ito nabago. Sabihin sa amin kung mayroon pang sinumang
indibidwal na nangangailangan ng binagong impormasyon:
Wala Inisyal: Mayroon Inisyal:
Pakilista ang mga pangalan at address ng mga indibidwal:
Ipapadala rin namin ang pagbabago sa ibang mga taong alam naming nakatanggap ng impormasyon bago ito nabago, kung sila ay umasa o maaaring umasa sa impormasyong
iyon sa paraang makakasama (makakapinsala) sa iyo. Sumasang-ayon ka ba rito?
Wala Inisyal: Oo Inisyal:
Kalakip sa Patakaran ng ACBHD: Karapatan ng Kliyente na Humiling ng Pagbabago
sa mga Rekord ng Kalusugan
Pahina 2 ng 2
Hindi namin kailangang baguhin ang iyong protektadong impormasyong pangkalusugan kung:
1. Hindi kami ang gumawa ng impormasyon, maliban na lang kung ang taong
lumikha ng impormasyon ay hindi na puwedeng tumugon sa iyong kahilingan
na baguhin ito (halimbawa, namatay na ang doktor na orihinal na gumawa ng
impormasyon). Kung naaangkop sa iyo ang pagbubukod na ito, ipaliwanag:
2. Tumpak at kumpleto ang impormasyon.
3. Wala kang legal na karapatang ma-access ang protektadong impormasyong
pangkalusugan na gusto mong baguhin.
4. Ang protektadong impormasyong pangkalusugan na gusto mong baguhin ay
hindi bahagi ng itinakdang set ng rekord. Kabilang dito ang iyong mga medikal
na rekord, mga rekord sa pagsingil, at mga rekord na naglalaman ng iyong protektadong impormasyong pangkalusugan na ginagamit namin sa paggawa ng
mga desisyon tungkol sa iyo.
Petsa: Oras: AM PM
Lagda:
(pasyente/legal na kinatawan)
Kung nilagdaan ng iba maliban sa pasyente, ilagay ang kaugnayan sa pasyente:
Isulat ang pangalan nang malinaw:
Para sa higit pang impormasyon tungkol sa iyong mga karapatan sa privacy,
tingnan ang Abiso ng mga Kasanayan sa Privacy. Maaari ka ring makatanggap ng kopya ng Abiso ng mga Kasanayan sa Privacy sa pamamagitan ng pagpapadala ng
nakasulat na kahilingan sa Alameda County Behavioral Health Department Quality
Assurance Office, 2000 Embarcadero Cove, Ste 400, Oakland, CA 94606. Kung naniniwala kang nilabag ang iyong mga karapatan sa privacy, puwede kang
mag-file ng reklamo sa Alameda County Behavioral Health Care Consumer
Assistance Office sa 800-779-8090 o sa Kalihim ng Kagawaran ng Kalusugan at
Serbisyong Pantao ng U.S. (U.S. Department of Health and Human Services).
Hindi ka parurusahan sa pagpa-file ng reklamo.
Kapag natapos mo nang punan ang form na ito, pakisauli ito sa:
Alameda County Behavioral Health Department
Quality Assurance Office - Custodian of Records
2000 Embarcadero Cove, Ste 400
Oakland, CA 94606