HomeMy WebLinkAboutacbhd-request-to-amend-phi-lw-vietnameseĐính Kèm theo Chính Sách của Sở Sức Khỏe Hành Vi Quận Alameda (Alameda County Behavioral Health, ACBHD): Quyền Yêu Cầu Sửa Đổi Hồ Sơ Sức Khỏe của Khách Hàng
YÊU CẦU SỬA ĐỔI THÔNG TIN SỨC KHỎE ĐƯỢC BẢO VỆ
Ngày:
Tên: Số Điện Thoại:
Địa Chỉ Nhận Thư:
Mã Số Khách Hàng: Ngày sinh:
Vui lòng cho chúng tôi biết thông tin sức khỏe được bảo vệ mà quý vị muốn thay đổi:
Vui lòng cho chúng tôi biết lý do quý vị muốn thay đổi. Quý vị phải đưa ra lý do:
LƯU Ý: Chúng tôi không thể xóa hoặc hủy bất kỳ thông tin nào đã được đưa vào hồ sơ
y tế của quý vị. Chúng tôi chỉ có thể bổ sung các tuyên bố làm rõ hoặc chỉnh sửa.
Chúng tôi phải thông báo cho quý vị trong vòng 60 ngày về việc liệu chúng tôi có thay
đổi thông tin sức khỏe được bảo vệ theo yêu cầu của quý vị hay không, hoặc thông
báo về việc chúng tôi cần thêm thời gian (tối đa là thêm 30 ngày) để quyết định.
Nếu chúng tôi quyết định thay đổi thông tin sức khỏe được bảo vệ theo yêu cầu của
quý vị, chúng tôi sẽ gửi nội dung thay đổi cho bất kỳ người nào đã nhận thông tin
trước khi thông tin đó được thay đổi. Hãy cho chúng tôi biết nếu có những người như
vậy cần nhận thông tin đã thay đổi:
Không Ký Tắt: Có Ký Tắt:
Vui lòng liệt kê tên và địa chỉ của những người đó:
Chúng tôi cũng sẽ gửi bản sửa đổi cho những người khác mà chúng tôi biết đã nhận
thông tin trước khi thông tin đó được sửa đổi nếu họ đã hoặc có thể sẽ dựa vào thông
tin đó gây bất lợi (gây tổn hại) cho quý vị trong tương lai. Quý vị có đồng ý với điều
này không?
Không Ký Tắt: Có Ký Tắt:
Đính Kèm theo Chính Sách của Sở Sức Khỏe Hành Vi Quận Alameda (Alameda County Behavioral
Health Department, ACBHD): Quyền Yêu Cầu Sửa Đổi Hồ Sơ Sức Khỏe của Khách Hàng
Chúng tôi không bắt buộc phải thay đổi thông tin sức khỏe được bảo vệ của quý vị nếu:
1. Chúng tôi không phải là người tạo ra thông tin, trừ khi người tạo ra thông
tin không thể thực hiện yêu cầu của quý vị (ví dụ: bác sĩ ban đầu tạo ra
thông tin đã qua đời). Nếu trường hợp ngoại lệ này áp dụng cho quý vị, vui
lòng giải thích:
2. Thông tin là chính xác và đầy đủ.
3. Quý vị không có quyền hợp pháp để truy cập thông tin sức khỏe được bảo vệ
mà quý vị muốn thay đổi.
4. Thông tin sức khỏe được bảo vệ mà quý vị muốn thay đổi không thuộc bộ hồ sơ
được chỉ định. Bao gồm hồ sơ y tế, hồ sơ thanh toán và các hồ sơ chứa thông tin
sức khỏe được bảo vệ mà chúng tôi sử dụng để đưa ra quyết định về quý vị.
Ngày: Thời Gian: SÁNG CHIỀU/TỐI
Chữ Ký:
(bệnh nhân/người đại diện hợp pháp)
Nếu ký thay cho bệnh nhân, hãy ghi rõ mối quan hệ:
Tên viết in hoa:
Để biết thêm thông tin về quyền riêng tư của quý vị, vui lòng xem Thông Báo về
Thực Hành Quyền Riêng Tư. Quý vị cũng có thể nhận bản sao Thông Báo về Thực
Hành Quyền Riêng Tư bằng cách gửi yêu cầu bằng văn bản đến Alameda County
Behavioral Health Department Quality Assurance Office, 2000 Embarcadero Cove,
Ste 400, Oakland, CA 94606. Nếu quý vị tin rằng quyền riêng tư của mình đã bị vi
phạm, quý vị có thể gửi khiếu nại tới Văn Phòng Hỗ Trợ Người Tiêu Dùng – Sở Chăm
Sóc Sức Khỏe Hành Vi Quận Alameda theo số 800-779-8090 hoặc tới Bộ Trưởng Bộ Y
Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh Hoa Kỳ. Quý vị sẽ không bị xử phạt khi gửi khiếu nại.
Sau khi điền xong mẫu đơn này, vui lòng gửi lại:
Alameda County Behavioral Health Department
Quality Assurance Office - Custodian of Records
2000 Embarcadero Cove, Ste 400
Oakland, CA 94606