HomeMy WebLinkAboutacbhd-request-to-amend-phi-lw-spanishAdjunto a la política de ACBH: Derecho del cliente a solicitar la modificación de registros médicos
SOLICITUD DE MODIFICACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA
Fecha:
Nombre: Teléfono:
Dirección postal:
ID del cliente: Fecha de nacimiento:
Indíquenos la información médica protegida que quiere modificar:
Indíquenos por qué quiere esta modificación. Debe dar un motivo:
NOTA: No podemos eliminar ni destruir ninguna información que ya esté
incluida en su expediente médico. Solo podemos agregar declaraciones de
aclaración o corrección.
Debemos informarlo en un plazo de 60 días de si modificaremos su información
médica protegida según su solicitud o si necesitamos más tiempo (hasta 30 días
adicionales) para tomar una decisión.
Si decidimos modificar la información médica según su solicitud, enviaremos la
modificación a cualquier persona que haya recibido la información antes de que
se modificara. Indíquenos si hay alguna de esas personas que necesiten la
información modificada:
No. Iniciales: Sí. Iniciales:
Enumere los nombres y direcciones de dichas personas:
También enviaremos la modificación a otras personas que sepamos que
recibieron la información antes de que se modificara, si dependieron de ella o
pudieran depender en el futuro de esa información en su perjuicio (daño). ¿Está
de acuerdo con esto?
No. Iniciales: Sí. Iniciales:
Adjunto a la política de ACBHD: Derecho del cliente a solicitar la modificación
de registros médicos
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No tenemos que modificar su información médica protegida si:
1. No creamos la información, a menos que la persona que la creó no
esté disponible para atender su solicitud de modificación (por ejemplo,
si el médico que creó originalmente la información falleció). Si esta
excepción se aplica a usted, explique:
2. La información es precisa y completa.
3. No tiene derecho legal a acceder a la información médica protegida que
quiere modificar.
4. La información médica protegida que quiere modificar no forma parte del
conjunto de registros designado. Esto incluye sus registros médicos,
registros de facturación y registros que contienen la información médica
protegida que usamos para tomar decisiones sobre usted.
Fecha: Hora: a.m. p.m.
Firma:
(paciente/representante legal)
Si firma alguien que no sea el paciente, indique la relación:
Nombre en letra de molde:
Para obtener más información sobre sus derechos de privacidad, consulte el
Aviso de prácticas de privacidad. También puede recibir una copia del Aviso
de prácticas de privacidad enviando una solicitud por escrito a Alameda County
Behavioral Health Department Quality Assurance Office, 2000 Embarcadero
Cove, Ste 400, Oakland, CA 94606. Si cree que se violaron sus derechos de
privacidad, puede presentar una queja ante la Oficina de Ayuda al Consumidor
de Atención Médica Conductual del condado de Alameda al 800-779-8090 o
ante el secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.
UU. No se lo penalizará por presentar una queja.
Cuando termine de completar este formulario, devuélvalo a:
Alameda County Behavioral Health Department
Quality Assurance Office - Custodian of Records
2000 Embarcadero Cove, Ste 400
Oakland, CA 94606