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Home My WebLink Aboutacbhd-request-to-amend-phi-lw-chinese-traditional-hanACBH 政策附件：客戶申請修改健康記錄的權利第 1/2 頁申請修改受保護健康資訊日期：姓名：電話號碼：郵寄地址：客戶 ID：出生日期：請告訴我們您要變更的受保護健康資訊：請告訴我們變更原因。您必須提供理由：注意：我們無法刪除或銷毀已包含在醫療記錄中的任何資訊。我們僅補充澄清或更正聲明。我們必須在 60 天內告知是否按照您的申請變更受保護健康資訊，或需要更多時間（最多額外 30 天）才能決定。如果我們決定按照您的申請變更健康資訊，則會將變更內容寄給變更前收到資訊的任何人。請告訴我們是否有人需要變更資訊：不需要姓名首字母：需要姓名首字母：請列出這些人的姓名和地址：如果對方依賴或未來依賴修改前的資訊會對您造成損害（傷害），我們也會將修改的內容寄送給修改前收到資訊的其他人。您是否同意？不同意姓名首字母：同意姓名首字母： ACBHD 政策附件：客戶申請修改健康記錄的權利第 2/2 頁在下列情況中，我們無需變更您的受保護健康資訊： 1. 除非建立資訊者無法按照您的申請變更資訊（例如，原本建立資訊的醫生已過世），否則我們不會建立資訊。如果此例外狀況適用於您，請說明： 2. 資訊正確且完整。 3. 您沒有合法權利，無法存取要變更的受保護健康資訊。 4. 您要變更的受保護健康資訊不屬於指定的記錄集。這包括我們做出與您相關的決策時所使用的醫療記錄、帳單記錄，以及包含受保護健康資訊的記錄。日期：時間：上午下午簽名：（患者／法定代表）若簽署者並非患者，請註明與患者的關係：正楷姓名：如需隱私權相關詳細資訊，請參閱隱私慣例通知。您也可以寄送書面要求至阿拉米達縣行為健康部品質保證辦公室, 2000 Embarcadero Cove, Ste 400, Oakland, CA 94606 索取隱私慣例通知副本。如果您認為個人隱私權遭到侵犯，可以致電 800-779-8090 阿拉米達縣行為健康護理消費者援助辦公室，或向美國衛生與公共服務部部長提出投訴。您不會因提出投訴而遭受懲罰。填妥後請將本表寄至下列地址：阿拉米達縣行為健康部品質保證辦公室 - 記錄保管人 2000 Embarcadero Cove, Ste 400 Oakland, CA 94606