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Home My WebLink Aboutacbhd-request-to-amend-phi-lw-chinese-simplified-hanACBH 政策附件：客户要求更改健康记录的权利第 1页，共 2 页更改受保护健康信息的请求日期：姓名：电话号码：邮寄地址：客户编号：出生日期：请告知您希望更改的受保护健康信息内容：请说明您希望更改的原因。请务必提供更改理由：注意：我们无法删除或销毁您医疗记录中已包含的任何信息，仅能添加说明性或更正性陈述。对于您提出的更改受保护健康信息的请求，我们会在 60 天内告知您是否同意更改；我们若需延长做决定的时间（最长可延长 30 天），也会在此期限内通知您。如果我们同意按您的请求更改健康信息，我们将把更改后的内容发送给此前接收过该信息的人员。请告知是否有任何人员需要获取更改后的信息：否姓名首字母：是姓名首字母：请列出这些人员的姓名和地址：我们将同时向其他已知的、在信息更改前接收过该信息的相关人员发送修改内容——前提是其曾依赖（或未来可能依赖）该信息，并可能对您造成不利影响。您是否同意这一点？否姓名首字母：是姓名首字母： ACBHD 政策附件：客户要求更改健康记录的权利第 2 页，共 2 页在以下情况下，我们无需更改您的受保护健康信息： 1. 相关信息并非由我们创建——除非创建信息的人员无法处理您的更改请求（例如，最初创建该信息的医生已去世）。若此例外情况适用于您的情况，请作出说明： 2. 信息准确完整。 3. 您没有访问您希望更改的受保护健康信息的合法权利。 4. 您希望更改的受保护健康信息不属于指定记录集的一部分。指定记录集包括您的医疗记录、账单记录，以及我们用于就您的情况做出决策、包含您受保护健康信息的记录。日期：时间：上午下午签名：（患者/法律代表）若非患者本人签署，请注明签署人与患者的关系：正楷体姓名：如需了解关于您隐私权利的更多信息，请参阅《隐私惯例声明》。您也可通过向以下地址发送书面请求，获取《隐私惯例通知》副本：阿拉米达县行为健康部质量保证办公室，地址：2000 Embarcadero Cove, Ste 400, Oakland, CA 94606。如果您认为您的隐私权受到侵犯，可拨打 800-779-8090 向阿拉米达县行为健康护理消费者援助办公室投诉，或向美国卫生与公众服务部部长投诉。您不会因投诉而受到任何处罚。填写完本表格后，请将其寄往以下地址：阿拉米达县行为健康部档案保管负责人（质量保证办公室） 2000 Embarcadero Cove, Ste 400 Oakland, CA 94606