HomeMy WebLinkAboutacbhd-2024-authorization-to-disclose-individually-identifiable-health-information-fillable-lw-final-ko-kr
행동건강 부서 알라미다 카운티 건강 부서
2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606
개인 식별이 가능한 건강정보 공개에 관한 승인
ROI-P.T.N. 개정 2024년 2월
환자 정보
도로 주소
시
주
우편 번호
자택 전화 직장 전화 고객 ID#
본인은 다음 기관이 본인의 개인 식별이 가능한 건강정보를 공개하는 것을 승인합니다.
본인은 다음 기관에 대해 본인의 개인 식별이 가능한 건강정보가 공개되고
사용되는 것을 승인합니다.
의사/진료소/병원/기타 명칭
주소 시/주 우편 번호 전화번호
본인은 정보 공개를 승인하는 것이 본인이 치료, 지불, 가입 또는 혜택 자격을 얻기 위한
조건이 아님을 이해하였습니다. 또한 본인에게는 본 승인서 사본을 받을 권리가 있으며,
사본을 신청하여 수령하였습니다 예 아니요
기록 이전 목적
영구 이전 의뢰 기타:
이름 성 중간 이름 생년월일
의사/진료소/병원/기타 명칭
주소 시/주 우편 번호 전화
행동건강 부서 알라미다 카운티 건강 부서
2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606
개인 식별이 가능한 건강정보 공개에 관한 승인
ROI-P.T.N. 개정 2024년 2월
환자 서명 이름 (정자체) 날짜
환자/보호자 서명 보호자 이름 (정자체) 날짜
취소: 본인은 본 승인에 따라 또는 승인서 내용에 따라 조치된 사항이 없는 한, 승인을
언제든지 취소할 권리가 있음을 이해하였습니다. 또한 ACBHD에 부여한 승인을
철회하려면 철회서를 반드시 서면으로 작성하여 ACBHD 건강정보 담당자에게 제출해야
함을 이해하였습니다. 본인은 또한 위에서 언급한 본인의 심리치료 기록을 수령하거나
사용하도록 귄한을 부여한 다른 개인 또는 단체에 대해서는, 해당 개인 또는 단체에
부여한 권한을 철회하기 위해 별도의 서면 철회서를 제출해야 함을 이해하였습니다.
경고: 정보의 사용, 이전 또는 재공개 금지 주법 또는 연방법이 요구하는 경우를 제외하고,
명시된 목적 이외의 목적으로 공개된 정보를 사용하거나, 본 문서에 명시되지 않은 개인
또는 단체에게 이 정보를 재공개하거나 이전하는 것은 금지됩니다. 해당 정보의 새로운
이용 목적을 제시, 재공개 또는 이전이 필요한 경우 반드시 추가 서면 승인서를 받아야
합니다. 공개된 정보는 재공개될 수 있으며, 더 이상 연방 개인정보 보호 규정의 적용을
받지 않습니다.
환자가 본 기관에서 퇴원한 후 환자의 의료 기록은 10년간 보관되며, 이후 파기되거나
요청 시 반환됩니다.
서비스 제공 기간: