Loading...
HomeMy WebLinkAboutacbhd-2024-authorization-to-disclose-individually-identifiable-health-information-fillable-lw-final-tl-ph Behavioral Health Department Alameda County Health 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606 PAHINTULOT SA PAGBUBUNYAG NG IMPORMASYON SA KALUSUGAN NA MAY PERSONAL NA PAGKAKAKILANLAN ROI-P.T.N. NIREBISA 02/2024 IMPORMASYON NG PASYENTE Telepono sa Tahanan Telepono sa Trabaho # ng ID ng Kliyente AKO AY NAGBIBIGAY-PAHINTULOT NA ANG AKING IMPORMASYON SA KALUSUGAN NA MAY PERSONAL NA PAGKAKAKILANLAN AY ILABAS MULA KAY/SA: AKO AY NAGBIBIGAY-PAHINTULOT NA ANG AKING IMPORMASYON SA KALUSUGAN NA MAY PERSONAL NA PAGKAKAKILANLAN AY ILABAS AT GAMITIN NI/NG: Telepono Nauunawaan ko na ang paggamot, pagbabayad, pag-enroll, o pagiging kuwalipikado para sa mga benepisyo ay hindi puwedeng ibatay sa pagkuha ng pahintulot at na ako ay may karapatang makatanggap ng kopya ng pahintulot na ito at na ako ay humiling Behavioral Health Department Alameda County Health 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606 PAHINTULOT SA PAGBUBUNYAG NG IMPORMASYON SA KALUSUGAN NA MAY PERSONAL NA PAGKAKAKILANLAN ROI-P.T.N. NIREBISA 02/2024 LAYUNIN NG PAGLIPAT NG MGA REKORD I-type ang Pangalan Petsa Lagda ng Magulang/ Tagapag-alaga Isulat ng Malinaw/ I- Tagapag-alaga Petsa PAGPAPAWALANG-BISA: Nauunawaan ko na may karapatan akong ipawalang-bisa ang pahintulot na ito anumang oras maliban kung may aksyon nang isinagawa bilang tugon o batay sa pahintulot na ito. Nauunawaan ko na ang aking pagpapawalang-bisa ay dapat nakasulat at iniharap sa isang kinatawan ng ACBHD Health Information upang ipawalang- bisa ang pahintulot na ibinigay sa ACBHD. Nauunawaan ko rin na dapat akong magharap ng hiwalay na nakasulat na pagpapawalang-bisa sa sinumang indibidwal o entidad na pinahintulutan kong tumanggap o gumamit ng aking mga tala ng psychotherapy sa itaas upang ipawalang-bisa ang pahintulot na ibinigay sa indibidwal na iyon o entidad. BABALA: IPINAGBABAWAL ANG PAGGAMIT, PAGLIPAT O MULING PAGBUBUNYAG NG IMPORMASYON, maliban kung hinihingi ng mga batas ng Estado o Pederal, IPINAGBABAWAL ang paggamit ng impormasyong inilabas para sa iba pang layunin bukod sa inihayag na layunin, o ang muling pagbubunyag o paglilipat ng impormasyong ito sa sinumang indibidwal o entidad na hindi nakapangalan dito. Kinakailangan ang karagdagang nakasulat na pahintulot para sa anumang ipinanukalang bagong paggamit ng impormasyon o para sa muling pagbubunyag o paglilipat ng ganoong impormasyon. Ang impormasyong ibinunyag ay maaaring isailalim sa muling pagbubunyag at hindi na mapoprotektahan ng mga regulasyong pederal hinggil sa pagkapribado. ITATAGO ANG MGA MEDIKAL NA REKORD SA LOOB NG SAMPUNG (10) TAON MATAPOS MAILABAS ANG PASYENTE MULA SA AMING AHENSYA, PAGKATAPOS NITO ANG MGA Para sa mga Petsa ng Serbisyo: