HomeMy WebLinkAboutacbhd-2024-authorization-to-disclose-individually-identifiable-health-information-fillable-lw-final-vi-vn
Phòng Sức Khỏe Hành Vi, Sở Y Tế Quận Alameda 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606
ỦY QUYỀN TIẾT LỘ THÔNG TIN SỨC KHỎE CÓ THỂ NHẬN DẠNG CÁ NHÂN
ROI-P.T.N. REV 02/2024
THÔNG TIN BỆNH NHÂN
Đị ỉ Đườ ố
ố
ể
Mã Bưu Chính
ố Điệ ạ ố Điệ ại Nơi
ệ
ố ệ
TÔI ỦY QUYỀN CHO THÔNG TIN SỨC KHỎE CÓ THỂ NHẬN DẠNG CÁ NHÂN CỦA TÔI
ĐƯỢC TIẾT LỘ TỪ:
TÔI ỦY QUYỀN CHO THÔNG TIN SỨC KHỎE CÓ THỂ NHẬN DẠNG CÁ NHÂN
CỦA TÔI ĐƯỢC TIẾT LỘ VÀ SỬ DỤNG BỞI:
Bác Sĩ/Phòng Khám/Bệ ệ
Đị ỉ ố
Tiểu Bang
Mã Bưu Chính ố Điệ ạ
Tôi hiểu rằng việc điều trị, thanh toán, ghi danh hoặc đủ điều kiện nhận quyền lợi có
thể không phụ thuộc vào việc có được sự ủy quyền và tôi có quyền nhận một bản sao
ủ ấ ủ ề ố ận và đã nhận đượ ản sao đó.
MỤC ĐÍCH CHUYỂN GIAO HỒ SƠ
ển Giao Vĩnh Viễ ớ ệ
ọ Tên Đệ ế ắ
Bác Sĩ/Phòng Khám/Bệ ệ
Đị ỉ ố
ể
Mã Bưu Chính ố Điệ ạ
Phòng Sức Khỏe Hành Vi, Sở Y Tế Quận Alameda 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606
ỦY QUYỀN TIẾT LỘ THÔNG TIN SỨC KHỎE CÓ THỂ NHẬN DẠNG CÁ NHÂN
ROI-P.T.N. REV 02/2024
Chữ Ký của Bệnh Nhân Viết In Hoa/Đánh Máy
Ngày
Chữ Ký của Phụ
Huynh/Người Giám Hộ
Viết In Hoa/Đánh Máy
Tên của Người Giám Hộ
Ngày
HỦY BỎ: ể ằ ề ủ ỏ ấ ủ ề ấ ứ ừ khi đã có
hành động được thực hiện để đáp ứng hoặc dựa trên giấy ủy quyền này. Tôi hiểu rằng việc
hủy bỏ phải được thực hiện bằng văn bản và trình lên người đại diện Thông Tin Sức Khỏe
của Sở Sức Khỏe Hành Vi Quận Alameda (Alameda County Behavioral Health
Department, ACBHD) để hủy bỏ giấy ủy quyền đã cấp cho ACBHD. Tôi cũng hiểu rằng tôi
phải trình một văn bản hủy bỏ riêng cho bất kỳ cá nhân hoặc tổ chức nào khác mà tôi đã ủy
quyền nhận hoặc sử dụng các ghi chú tâm lý trị liệu của tôi ở trên để hủy bỏ giấy ủy quyền
đã cấp cho cá nhân hoặc tổ chức đó.
CẢNH BÁO: CẤM SỬ DỤNG, CHUYỂN NHƯỢNG HOẶC TIẾT LỘ LẠI THÔNG TIN, trừ khi
được yêu cầu bởi luật Tiểu Bang hoặc Liên Bang, CẤM sử dụng thông tin đã công bố cho
mục đích khác với mục đích đã nêu, CẤM tiết lộ lại hoặc chuyển giao thông tin này cho
bất kỳ cá nhân hoặc tổ chức nào không được nêu tên ở đây. Phải có thêm một văn bản ủy
quyền cho bất kỳ mục đích sử dụng mới nào được đề xuất đối với thông tin hoặc để tiết lộ
lại hoặc chuyển giao thông tin đó. Thông tin đã tiết lộ có thể bị tiết lộ lại và sẽ không còn
được bảo vệ bởi các quy định về quyền riêng tư của liên bang.
HỒ SƠ Y TẾ SẼ ĐƯỢC LƯU TRỮ TRONG MƯỜI (10) NĂM SAU KHI BỆNH NHÂN XUẤT
VIỆN KHỎI CƠ QUAN CỦA CHÚNG TÔI, SAU THỜI GIAN ĐÓ, HỒ SƠ SẼ BỊ TIÊU HỦY
ẶC ĐƯỢC TRẢ Ạ ẾU CÓ YÊU CẦ
Đối Với Ngày Cung Cấp Dịch Vụ: