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Departamento de Salud Conductual Salud del Condado de Alameda
2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606
AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA DE
IDENTIFICACIÓN PERSONAL
ROI-P.T.N. REV. 02/2024
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
del cliente
POR LA PRESENTE AUTORIZO QUE MI INFORMACIÓN DE SALUD DE IDENTIFICACIÓN
PERSONAL SE REVELE DE:
POR LA PRESENTE AUTORIZO QUE MI INFORMACIÓN MÉDICA DE IDENTIFICACIÓN
PERSONAL SE REVELE A Y LA USE:
Entiendo que el tratamiento, el pago, la inscripción o la elegibilidad para recibir
beneficios no pueden estar condicionados a la obtención de la autorización y que
tengo derecho a recibir una copia de esta autorización, la solicito y he recibido
PROPÓSITO DE LA TRANSFERENCIA DE REGISTROS
Departamento de Salud Conductual Salud del Condado de Alameda
2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606
AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA DE
IDENTIFICACIÓN PERSONAL
ROI-P.T.N. REV. 02/2024
Firma del paciente Escribir en letra de
molde/ingresar nombre
Fecha
Firma del Padre/Tutor Escribir en letra
de molde/ingresar
nombre del tutor
Fecha
REVOCACIÓN:
momento, a menos que se hayan tomado medidas en respuesta a esta autorización o
dependientes de ella. Entiendo que mi revocación debe hacerse por escrito y presentarse
a un representante de Información Médica de ACBHD para revocar la autorización
otorgada a ACBHD. Además, entiendo que debo presentar una revocación por escrito por
separado a cualquier otra persona o entidad a la que haya autorizado a recibir o usar mis
notas de psicoterapia mencionadas anteriormente para revocar la autorización otorgada
a esa persona o entidad.
ADVERTENCIA: PROHIBICIONES SOBRE EL USO, LA TRANSFERENCIA O LA
REVELACIÓN POSTERIOR DE INFORMACIÓN, excepto si así lo exigen las leyes estatales
o federales, se PROHÍBE el uso de la información revelada para propósitos distintos a los
declarados, o la revelación posterior o transferencia de esta información a cualquier
persona o entidad que no se nombre en este documento. Se debe obtener una
autorización adicional por escrito para cualquier nuevo uso propuesto de la información
o para volver a revelar o transferir dicha información. La información revelada puede
estar sujeta a una nueva revelación y ya no estaría protegida por las regulaciones
federales de privacidad.
LOS REGISTROS MÉDICOS SE CONSERVARÁN DURANTE DIEZ (10) AÑOS DESPUÉS DEL
ALTA DE UN PACIENTE DE NUESTRA AGENCIA, TRAS LO CUAL SERÁN DESTRUIDOS O,
Para las fechas de servicio: