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阿拉米達縣衛生局行為健康部
2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606
披露個人可識別健康資訊授權
ROI-P.T.N. 版本 02/2024
患者資訊
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住家電話 工作電話 患者 ID #
本人特此授權以下單位披露我的個人可識別健康資訊：
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醫師／診所／醫院／其他機構名稱
地址 城市／州 郵遞區號 電話號碼
本人瞭解，治療、付款、註冊或福利資格不得以獲取此授權為條件，並且本人有權利收
記錄轉移目的
永久轉移 轉介 其他：
姓氏 名字 中間名首字母 出生日期
醫師／診所／醫院／其他機構名稱
地址 城市／州 郵遞區號 電話
阿拉米達縣衛生局行為健康部
2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606
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患者簽名 正楷／打字姓名 日期
家長／監護人簽名 監護人正楷／打字姓名 日期
撤銷：本人瞭解，除非已根據或依賴本授權採取行動，否則本人有權利隨時撤銷此授
權。本人瞭解，撤銷必須以書面形式提出，並交予阿拉米達縣衛生局行為健康部健康資
訊代表，以撤銷對阿拉米達縣衛生局行為健康部的授權。本人進一步瞭解，若要撤銷授
權給其他已被授權接收或使用本人心理治療紀錄的單位或人員，必須向該單位或人員提
出單獨書面撤銷。
警告：除非州或聯邦法律要求，否則禁止使用、轉移或再次披露資訊；並禁止將資訊
用於本授權以外之目的，或將此資訊再次披露或轉移給本文件未指定的任何人或單
位。任何擬議的資訊新用途，或再次披露或轉移此類資訊，都必須取得額外的書面授
權。披露資訊可能被再次披露，並將不再受聯邦隱私規範保護。
病歷紀錄將於患者出院後保留十 年，屆時將予銷毀或依要求歸還。
服務日期：