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Home My WebLink Aboutacbhd-2024-authorization-to-disclose-individually-identifiable-health-information-fillable-lw-final-zh-cn 阿拉米达县卫生局行为健康部 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606 可识别个人健康信息披露授权书 ROI-P.T.N. REV 02/2024 患者信息街道地址城市州邮政编码家庭电话工作电话客户端 ID 本人特此授权，同意从下述机构 / 个人处披露本人的可识别个人健康信息：本人特此授权，同意将本人的可识别个人健康信息披露给下述对象，并允许其使用该信息：医生 / 诊所 / 医院 / 其他机构名称地址州/城市邮政编码电话号码本人理解，获得治疗、支付费用、登记注册或享受福利资格不得以获取本授权为前提条记录转移目的永久转移转诊其他：姓氏名字中间名出生日期医生 / 诊所 / 医院 / 其他机构名称地址州/城市邮政编码电话阿拉米达县卫生局行为健康部 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606 可识别个人健康信息披露授权书 ROI-P.T.N. REV 02/2024 患者签名正楷/打印体姓名日期家长/监护人签名监护人的正楷/打印体姓名日期撤销权：本人理解，除非已有人针对本授权采取行动或基于本授权行事，否则本人有权在任何时候撤销本授权。本人理解，若要撤销授予阿拉米达县行为健康部 (ACBHD) 的本项授权，本人的撤销申请必须以书面形式提交，并交由 ACBHD 的健康信息代表。本人进一步理解，若需撤销授予上文所述的、本人曾授权接收或使用本人心理治疗记录的其他任何个人或实体的授权，本人必须向该个人或实体提交单独的书面撤销申请。警告：信息使用、转移或再次披露的禁止性规定——除非州法或联邦法另有要求，否则禁止将所披露的信息用于本文件载明目的以外的其他用途，也禁止将该信息再次披露或转移给本文件未列明的任何个人或实体。若拟将该等信息用于任何新的用途，或对该等信息进行再次披露或转移，均须另行获取书面授权。已披露的信息可能会被再次披露，且此后将不再受联邦隐私法规的保护。患者从本机构出院后，其病历档案将保留十 (10) 年；保留期满后，病历档案将被销服务日期：