The URL can be used to link to this page

Home My WebLink Aboutacbhd-2024-authorization-to-disclose-individually-identifiable-health-information-fillable-lw-final-fa-ir Behavioral Health Department Alameda County Health 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606 AUTHORIZATION TO DISCLOSE INDIVIDUALLY IDENTIFIABLE HEALTH INFORMATION ) لﺑﺎﻗ تﻣﻼﺳ تﺎﻋﻼطا یﺎﺷﻓا زوﺟﻣ (ﯽﺻﺧﺷ ﯽﯾﺎﺳﺎﻧﺷ ROI-P.T.N. شﯾارﯾو 02/2024 رﺎﻣﯾﺑ تﺎﻋﻼطا نﺎﺑﺎﯾﺧ ﯽﻧﺎﺷﻧ رﮭﺷ تﻟﺎﯾا پﯾز دﮐ لزﻧﻣ نﻔﻠﺗ هرﺎﻣﺷ رﺎﮐ لﺣﻣ نﻔﻠﺗ هرﺎﻣﺷ یرﺗﺷﻣ ﮫﺳﺎﻧﺷ نﯾدﺑ ﯽﻣ هزﺎﺟا ﮫﻠﯾﺳو لﺑﺎﻗ تﻣﻼﺳ تﺎﻋﻼطا مھد ﯽﺻﺧﺷ ﯽﯾﺎﺳﺎﻧﺷ فرط زا دوﺷ ﮫﺋارا ما: نﯾدﺑ ﯽﻣ هزﺎﺟا ﮫﻠﯾﺳو لﺑﺎﻗ تﻣﻼﺳ تﺎﻋﻼطا مھد ﯽﺻﺧﺷ ﯽﯾﺎﺳﺎﻧﺷ طﺳوﺗ دوﺷ هدﺎﻔﺗﺳا و ﮫﺑ دوﺷ ﮫﺋارا ما: ﮏﺷزﭘﮏﯾﻧﯾﻠﮐنﺎﺗﺳرﺎﻣﯾﺑ رﮕﯾد مﺎﻧ ﯽﻧﺎﺷﻧ رﮭﺷتﻟﺎﯾا پﯾزدﮐ نﻔﻠﺗ هرﺎﻣﺷ ﯽﻣ کرد هدﻧﺑ تﺑﺛ ،ﮫﻧﯾزھ تﺧادرﭘ ،نﺎﻣرد مﻧﮐ ﯽﻣﻧ ﺎﯾازﻣ یارﺑ ندوﺑ طﯾارﺷ دﺟاو ﺎﯾ مﺎﻧ زوﺟﻣ نﯾا تﻓﺎﯾرد ﮫﺑ طورﺷﻣ دﻧاوﺗ فدھ ﻖﺑاوﺳ لﺎﻘﺗﻧا ﯽﻣﺋاد لﺎﻘﺗﻧا عﺎﺟرا رﯾﺎﺳ ﯽﮔداوﻧﺎﺧ مﺎﻧ مﺎﻧ ﯽﻧﺎﯾﻣ مﺎﻧ لوا فرﺣ دﻟوﺗ ﺦﯾرﺎﺗ ﮏﺷزﭘﮏﯾﻧﯾﻠﮐنﺎﺗﺳرﺎﻣﯾﺑ رﮕﯾد مﺎﻧ ﯽﻧﺎﺷﻧ رﮭﺷتﻟﺎﯾا پﯾزدﮐ نﻔﻠﺗ Behavioral Health Department Alameda County Health 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606 AUTHORIZATION TO DISCLOSE INDIVIDUALLY IDENTIFIABLE HEALTH INFORMATION ) لﺑﺎﻗ تﻣﻼﺳ تﺎﻋﻼطا یﺎﺷﻓا زوﺟﻣ (ﯽﺻﺧﺷ ﯽﯾﺎﺳﺎﻧﺷ ROI-P.T.N. شﯾارﯾو 02/2024 رﺎﻣﯾﺑ یﺎﺿﻣا پﯾﺎﺗ مﺎﻧ هدﺷ/ فورﺣ ﺎﺑ هدﺷﺎﺿﻣا ﯽﺳﯾﻠﮕﻧا ﺦﯾرﺎﺗ رﺎﻣﯾﺑ یﺎﺿﻣا/مﯾﻗ پﯾﺎﺗ مﺎﻧ هدﺷ/ فورﺣ ﺎﺑ هدﺷﺎﺿﻣا مﯾﻗ ﯽﺳﯾﻠﮕﻧا ﺦﯾرﺎﺗ فارﺻﻧا: ﺎﮑﺗا ﺎﺑ ﺎﯾ ﮫﺑ ﺦﺳﺎﭘ رد ﯽﻣادﻗا ﮫﮑﻧﯾا رﮕﻣ ،مرادروﺧرﺑ ﯽﻧﺎﻣز رھ رد زوﺟﻣ نﯾا زا فارﺻﻧا ﻖﺣ زا مﺗﺳھ ﮫﺟوﺗﻣ ﯽﻣ کرد .دﺷﺎﺑ ﮫﺗﻓرﮔ تروﺻ زوﺟﻣ نﯾا ﮫﺑ ﮫﺑ هدﺷﺎطﻋا زوﺟﻣ وﻐﻟ یارﺑ مﻧﮐACBHD ﮫﺑ دﯾﺎﺑ نﻣ فارﺻﻧا ، ﯽﺑﺗﮐ تروﺻ تﻣﻼﺳ تﺎﻋﻼطا هدﻧﯾﺎﻣﻧ ﮫﺑ و دﺷﺎﺑACBHD ﯽﻣ کرد نﯾﻧﭼﻣھ .دوﺷ ﮫﺋارا ﮫﻧﺎﮔادﺟ ﮫﺧﺳﻧ مﺗﺳھ فظوﻣ مﻧﮐ فارﺻﻧا زا یا تﺷاددﺎﯾ زا هدﺎﻔﺗﺳا ﺎﯾ تﻓﺎﯾرد ﮫﺑ زﺎﺟﻣ ﮫﮐ مھد ﮫﺋارا یرﮕﯾد دﺎﮭﻧ ﺎﯾ درﻓ رھ ﮫﺑ ار ﯽﺑﺗﮐ ناور یﺎھ نﯾدﺑ ﺎﺗ تﺳا نﻣ ﯽﻧﺎﻣرد .ددرﮔ وﻐﻟ دﺎﮭﻧ ﺎﯾ درﻓ نآ ﮫﺑ هدﺷﺎطﻋا هزﺎﺟا ،بﯾﺗرﺗ رادﺷھ: تﯾﻋوﻧﻣﻣ دراوﻣ ددﺟﻣ یﺎﺷﻓا ﺎﯾ لﺎﻘﺗﻧا ،هدﺎﻔﺗﺳا ،تﺎﻋﻼطا ﮫﺑ مزﻠﻣ لاردﻓ ﺎﯾ ﯽﺗﻟﺎﯾا نﯾﻧاوﻗ ﮫﮐ یدراوﻣ یﺎﻧﺛﺗﺳا تﺎﻋﻼطا نﯾا ددﺟﻣ یﺎﺷﻓا ﺎﯾ لﺎﻘﺗﻧا ﺎﯾ ،هدﺷرﺎﮭظا فدھ زا رﯾﻏ ﯽﻓادھا یارﺑ هدﺷرﺷﺗﻧﻣ تﺎﻋﻼطا زا هدﺎﻔﺗﺳا ،تﺳا ﮫﺗﺧﺎﺳ رﺑ ﺎﯾ تﺎﻋﻼطا زا دﯾدﺟ یدﺎﮭﻧﺷﯾﭘ ۀدﺎﻔﺗﺳا رھ یارﺑ .تﺳا عوﻧﻣﻣ ،تﺳا هدﺷﻧ رﮐذ ﺎﺟﻧﯾا رد ﮫﮐ یدﺎﮭﻧ ﺎﯾ درﻓ رھ ﮫﺑ ﺎﺷﻓا یا .دوﺷ تﻓﺎﯾرد یرﮕﯾد ﯽﺑﺗﮐ زوﺟﻣ تﺳا مزﻻ ،تﺎﻋﻼطا نﯾا لﺎﻘﺗﻧا ﺎﯾ یﺎﺷﻓا ضرﻌﻣ رد هدﺷﺎﺷﻓا تﺎﻋﻼطا تﺳا نﮑﻣﻣ .دﻧﺷﺎﺑﻧ لاردﻓ ﯽﺻوﺻﺧ مﯾرﺣ تاررﻘﻣ تظﻓﺎﺣﻣ تﺣﺗ رﮕﯾد و دﻧرﯾﮕﺑ رارﻗ ددﺟﻣ ﮫﺑ ﯽﮑﺷزﭘ ﻖﺑاوﺳ هد تدﻣ(10) ﯽﻣ یرادﮭﮕﻧ ﺎﻣ نﺎﻣزﺎﺳ ﺎﺑ رﺎﻣﯾﺑ یرﺎﮑﻣھ ﻊطﻗ زا سﭘ لﺎﺳ ندﺷ یرﭘﺳ زا سﭘ و دﻧوﺷ ﯽﻣ هدﻧادرﮔزﺎﺑ ،تﺳاوﺧرد تروﺻ رد ﺎﯾ دوﺑﺎﻧ ﺎﯾ ،تدﻣ نﯾا .دﻧوﺷ ﺦﯾرﺎﺗ یارﺑ تﺎﻣدﺧ یﺎھ: