HomeMy WebLinkAboutrelease-of-information-qa-version-mh-and-sud-v-07-17-25-tagalog-lp Karyn Tribble, PsyD, LCSW
Direktor
Pahintulot para sa Paglalabas ng Kumpidensyal
na Impormasyon
(Pakipunan ang magkabilang pahina ng form na ito)
Code Matatawagan
sa Maghapon
Social Security Number *(Kinakailangan)
Ako, ay humihiling na ang aking protektadong impormasyon
sa kalusugan (Protected Health Information, PHI) mula sa:
Release of Information QA Version (MH and SUD)
v. 07.17.25-Tagalog_LP.docx
2000 Embarcadero Cove, Oakland, CA 94606, Suite 400 |
Health.AlamedaCountyCA.gov/ACBHD | 1-510-567-8100
(TTY: 1-510-533-5018)
Pahina | 2
Ibubunyag sa: ACBHD – QA Office
Consumer Assistance
2000 Embarcadero Cove, Suite 400
Oakland, CA 94606
Pinapahintulutan kong ilabas ang sumusunod na PHI mula
sa aking (mga) medikal na rekord:
Emergency Room
Mga Ulat sa
Laboratoryo
Mga Ulat sa Radiology
Rekord ng
Pagpapabakuna
Kumpletong Medikal
na Rekord (lahat ng
Detalyadong Rekord ng
Pagsingil
Buod ng Paglabas sa
Ospital
Kasaysayan at Pisikal na
Pagsusuri, Mga
Konsultasyon
Mga Ulat sa Operasyon
Release of Information QA Version (MH and SUD)
v. 07.17.25-Tagalog_LP.docx
2000 Embarcadero Cove, Oakland, CA 94606, Suite 400 |
Health.AlamedaCountyCA.gov/ACBHD | 1-510-567-8100
(TTY: 1-510-533-5018)
Pahina | 3
Pinoprotektahan ng batas ng Estado at Pederal ang
sumusunod na impormasyon. Kung naaangkop ang
impormasyong ito sa iyo, ilagay kung nais mong
ilabas/kunin ang impormasyong ito (isama ang mga
petsa kung saan naaangkop):
Mga Rekord ng Kalusugan ng
Pag-iisip Oo Hindi
Oo Hindi
Oo Hindi
Droga, o Substansya Oo Hindi
Oo Hindi
Saklaw ang panahon ng pangangalagang
pangkalusugan mula: Partikular na (mga) Petsa _________
hanggang ________ O
Lahat ng nakaraan, kasalukuyan, at hinaharap na
pagkonsulta/pagbisita
Layunin ng paghiling ng impormasyon: Paglutas ng aking
kahilingan para sa karaingan o apela
Release of Information QA Version (MH and SUD)
v. 07.17.25-Tagalog_LP.docx
2000 Embarcadero Cove, Oakland, CA 94606, Suite 400 |
Health.AlamedaCountyCA.gov/ACBHD | 1-510-567-8100
(TTY: 1-510-533-5018)
Pahina | 4
Maaaring bawiin ng lumagda ang pahintulot na ito anumang
oras, maliban kung may mga hakbang nang isinagawa base
rito at kung hindi babawiin nang mas maaga, magwawakas
ito makalipas ang anim (6) na buwan mula sa petsa ng
pagbibigay ng pahintulot. Maaaring bawiin ng lumagda ang
paglalabas na ito sa pamamagitan ng nakasulat o sa berbal
na pagpapabatid sa Tulong para sa Konsyumer.
Anumang pagbubunyag ng impormasyon mula sa medikal na
rekord ng (mga) tatanggap ay ipinagbabawal, maliban na
lamang kung ito ay malinaw na kasama sa layunin ng
pagbubunyag. IPINAGBABAWAL ANG MULING
PAGBUBUNYAG NG PINANGANGALAGAANG IMPORMASYON
TUNGKOL SA SUD: Ipinagbabawal ng 42 CFR Part 2 ang hindi
awtorisadong pagbubunyag ng mga rekord na ito.