HomeMy WebLinkAboutrelease-of-information-qa-version-mh-and-sud-v-07-17-25-vietnamese-lp Karyn Tribble, Bác Sĩ Tâm Lý Học, Nhân Viên Xã Hội Lâm
Sàng Được Cấp Phép (Licensed Clinical Social Worker,
LCSW)
Giám Đốc
Giấy Cho Phép Tiết Lộ Thông Tin Bảo Mật
(Vui lòng điền vào cả hai mặt của biểu mẫu này)
Họ của Khách Tên Đệm Ngày Sinh
Địa Chỉ Đường
Phố
Thành Phố Mã Bưu
Chính
Số Điện Thoại
Ban Ngày
Số An Sinh Xã Hội *(Bắt buộc)
Tôi yêu cầu thông tin sức khỏe được bảo vệ (protected
health information, PHI) của tôi từ:
Tên Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc
Sức Khỏe
Số Điện Thoại
Địa Chỉ
Đường Phố
Thành Phố/
Tiểu Bang
Mã Bưu
Chính
Số FAX
(nếu biết)
Release of Information QA Version (MH and SUD)
v. 07.17.25-Vietnamese_LP.docx
2000 Embarcadero Cove, Oakland, CA 94606, Suite 400 |
Health.AlamedaCountyCA.gov/ACBHD | 1-510-567-8100
(TTY: 1-510-533-5018)
Trang | 2
Được tiết lộ cho: Sở Sức Khỏe Hành Vi Quận Alameda (Alameda County Behavioral Health Department, ACBHD) – Văn Phòng Đảm Bảo Chất Lượng (Quality Assurance, QA) Hỗ Trợ Khách Hàng 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 Oakland, CA 94606
Tôi cho phép tiết lộ PHI sau đây từ hồ sơ bệnh án của tôi:
Hồ Sơ Phòng Cấp Cứu
Báo Cáo Phòng Thí
Nghiệm
Báo Cáo X-quang
Hồ Sơ Tiêm Chủng
Hồ Sơ Bệnh Án Đầy
Hồ Sơ Thanh Toán Chi Tiết
Tóm Tắt Xuất Viện
Bệnh Sử và Kết Quả Khám Sức Khỏe, Tư Vấn
Báo Cáo Phẫu Thuật
Luật Tiểu Bang và Liên Bang bảo vệ những thông tin sau. Nếu thông tin này áp dụng cho quý vị, vui lòng cho biết quý vị có muốn thông tin này được tiết lộ/thu thập hay không
(bao gồm ngày tháng nếu có):
Release of Information QA Version (MH and SUD)
v. 07.17.25-Vietnamese_LP.docx
2000 Embarcadero Cove, Oakland, CA 94606, Suite 400 |
Health.AlamedaCountyCA.gov/ACBHD | 1-510-567-8100
(TTY: 1-510-533-5018)
Trang | 3
Hồ Sơ Sức Khỏe Tâm Thần Có Không
Hồ Sơ Trị Liệu Tâm Lý Có Không
Xét Nghiệm HIV và Kết Quả Có Không Hồ Sơ Lạm Dụng Đồ Uống Có Cồn, Thuốc hoặc Chất Kích Thích
Có Không
Có Không
Trong khoảng thời gian chăm sóc sức khỏe từ: Ngày Cụ Thể _______đến______HOẶC
Tất cả các cuộc gặp/lần thăm khám trong quá khứ, hiện tại và tương lai
Mục đích yêu cầu thông tin: Giải quyết yêu cầu khiếu nại hoặc kháng cáo của tôi
Người ký tên dưới đây có thể thu hồi quyết định đồng ý này
bất cứ lúc nào, trừ trường hợp hành động đã được thực hiện
theo quyết định đồng ý này và nếu không được thu hồi sớm
hơn, quyết định đồng ý sẽ chấm dứt sau sáu (6) tháng kể từ
ngày đồng ý. Người ký tên có thể thu hồi quyết định tiết lộ
này bằng văn bản hoặc bằng cách thông báo bằng lời cho bộ
phận Hỗ Trợ Khách Hàng.
Release of Information QA Version (MH and SUD)
v. 07.17.25-Vietnamese_LP.docx
2000 Embarcadero Cove, Oakland, CA 94606, Suite 400 |
Health.AlamedaCountyCA.gov/ACBHD | 1-510-567-8100
(TTY: 1-510-533-5018)
Trang | 4
Chữ Ký của Khách Hàng hoặc Người
Đại Diện Được Ủy Quyền
Ngày
Tên Viết In Hoa Mối Quan Hệ với Bệnh
Nhân (nếu có)
Người nhận bị nghiêm cấm tiết lộ bất kỳ thông tin hồ sơ
bệnh án nào, trừ khi có mục đích phù hợp rõ ràng. NGHIÊM
CẤM TIẾT LỘ LẠI THÔNG TIN ĐƯỢC BẢO VỆ: 42 Bộ Quy Định
Liên Bang (Code of Federal Regulations, CFR) Phần 2 nghiêm
cấm việc tiết lộ trái phép những hồ sơ này.