HomeMy WebLinkAboutrelease-of-information-qa-version-mh-and-sud-v-07-17-25-spanish-lp Karyn Tribble, PsyD, LCSW
Directora
Autorización para la revelación de información confidencial
(Complete los dos lados de este formulario)
postal llamadas
*(Obligatorio)
Yo, solicito que mi información de salud protegida (PHI) de:
Release of Information QA Version (MH and SUD)
v. 07.17.25-Spanish_LP.docx
2000 Embarcadero Cove, Oakland, CA 94606, Suite 400 |
Health.AlamedaCountyCA.gov/ACBHD | 1-510-567-8100
(TTY: 1-510-533-5018)
Página | 2
Se revele a: ACBHD – QA Office
Consumer Assistance
2000 Embarcadero Cove, Suite 400
Oakland, CA 94606
Autorizo que la siguiente PHI se revele de mi expediente
médico:
emergencias
Informes de laboratorio
Informes de radiología
Registro de vacunas
Expediente médico
completo (todas las
de patología
Registros de facturación
detallados
Resumen del alta
Historia médica y
examen físico, consultas
Informes de operaciones
Otra:
Las leyes estatales y federales protegen la siguiente
información. Si esta información aplica a usted, indique si
le gustaría que esta información se revele/obtenga
(incluya las fechas según corresponda):
Release of Information QA Version (MH and SUD)
v. 07.17.25-Spanish_LP.docx
2000 Embarcadero Cove, Oakland, CA 94606, Suite 400 |
Health.AlamedaCountyCA.gov/ACBHD | 1-510-567-8100
(TTY: 1-510-533-5018)
Página | 3
Registros de salud mental
Registros de psicoterapia
Pruebas y resultados de VIH
Registro de consumo de alcohol,
drogas o abuso de sustancias
Registros genéticos
Que comprende el período de atención médica del:
Fechas específicas______al______O
Todas las consultas/visitas pasadas, presentes y futuras
Motivo de la solicitud de información: Resolver mi queja o
solicitud de apelación
Este consentimiento está sujeto a la cancelación del firmante
en cualquier momento, salvo que se hayan tomado medidas
al respecto según este documento y, si no se cancela antes,
finalizará seis (6) meses después de la fecha de
consentimiento. El firmante puede cancelar esta revelación
por escrito o informando verbalmente a Asistencia al
Consumidor.
Release of Information QA Version (MH and SUD)
v. 07.17.25-Spanish_LP.docx
2000 Embarcadero Cove, Oakland, CA 94606, Suite 400 |
Health.AlamedaCountyCA.gov/ACBHD | 1-510-567-8100
(TTY: 1-510-533-5018)
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Se prohíbe cualquier revelación de información del
expediente médico por parte de los destinatarios,
salvo que esté implícita en el motivo de la revelación.
PROHIBICIÓN DE VOLVER A REVELAR LA INFORMACIÓN
PROTEGIDA DE SUD: La Parte 2 de 42 CFR prohíbe la
revelación no autorizada de estos registros.