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HomeMy WebLinkAboutrelease-of-information-qa-version-mh-and-sud-v-07-17-25-chinese-traditional-han-lp Karyn Tribble 心理學博士、執業臨床社工師 主任 披露機密資訊授權書 （本表兩面皆需填寫） 消費者姓氏 名字 中間名 出生日期 街道地址 城市 郵遞區號 日間電話 社會安全號碼 *（必填） 我申請以下機構提供我的受保護健康資訊 (PHI)： 醫療保健提供者名稱 電話 街道地址 城市／州 郵遞區號 傳真號碼（如有） Release of Information QA Version (MH and SUD) v. 07.17.25-Chinese (Traditional Han)_LP.docx 2000 Embarcadero Cove, Oakland, CA 94606, Suite 400 | Health.AlamedaCountyCA.gov/ACBHD | 1-510-567-8100 (TTY:1-510-533-5018) 第 2 頁 向下列單位披露： ACBHD–品質保證辦公室 (QA Office) 消費者援助辦公室 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 Oakland, CA 94606 我授權從我的醫療記錄中發布以下 PHI： 急診室記錄 病理切片／報告 檢驗報告 分項帳單記錄 放射科報告 出院病歷摘要 疫苗接種記錄 病史與身體檢查、會診 完整醫療記錄 （所有頁面） 手術報告 其他： 州法和聯邦法保護下列資訊。如果此資訊適用於您， 請說明您是否願意披露／取得此資訊 (包含適當的日期)： 心理健康記錄 是 否 心理治療記錄 是 否 HIV 篩檢和結果 是 否 酒精、藥物或物質的濫用記錄 是 否 遺傳記錄 是 否 Release of Information QA Version (MH and SUD) v. 07.17.25-Chinese (Traditional Han)_LP.docx 2000 Embarcadero Cove, Oakland, CA 94606, Suite 400 | Health.AlamedaCountyCA.gov/ACBHD | 1-510-567-8100 (TTY:1-510-533-5018) 第 3 頁 承保的醫療保健期間從：具體日期________至________或 所有過去、現在和未來的就醫／會診 資訊申請目的：解決我的申訴或上訴申請 下方簽署人可隨時撤銷本同意書，除非已根據本同意書 採取行動，且若未提早撤銷，本同意書將自同意日期起 六 (6) 個月後終止。簽署人可透過書面或口頭方式通知消 費者援助辦公室撤銷本次披露。 客戶或授權代表人簽名 日期 除非披露目的提及，否則禁止接收者披露醫療記錄資訊。 禁止再次披露受保護 SUD 資訊：42 CFR 第 2 部分禁止未 經授權披露記錄。