Loading...
HomeMy WebLinkAboutacbhd-2024-authorization-to-disclose-psychotherapy-notes-fillable-final-ar-aa مﺳﻗ ﺔﺣﺻﻟا ﺔﯾﻛوﻠﺳﻟا - ﺔﻌطﺎﻘﻣ ادﯾﻣﻻأ ﺔﯾﺣﺻﻟا 2000 ورﯾدﺎﻛرﺎﺑﻣإ ،فوﻛ حﺎﻧﺟﻟا 400 ، د ﻧ ﻼ ﻛ و أ، ﺎﯾﻧروﻔﯾﻟﺎﻛ94606 ﺢﯾرﺻﺗﻟا فﺷﻛﻟﺎﺑ نﻋ تﺎظﺣﻼﻣ جﻼﻌﻟا ﻲﺳﻔﻧﻟا ROI-P.T.N. تﻣﺗ ﺔﻌﺟارﻣﻟا ﺦﯾرﺎﺗﺑ 02/2024 ضﯾرﻣﻟا تﺎﻣوﻠﻌﻣ عرﺎﺷﻟا ناوﻧﻋ ﺔﻧﯾدﻣﻟا ﺔﯾﻻوﻟا يدﯾرﺑﻟا زﻣرﻟا لزﻧﻣﻟا فﺗﺎھ لﻣﻌﻟا فﺗﺎھ ﱡرِﻗُأ ﮫﺑﺟوﻣﺑ نﺄﺑ ج َرﻔُﺗ ﻲﺗﺎظﺣﻼﻣ ﺔﺻﺎﺧﻟا جﻼﻌﻟﺎﺑ ﻲﺳﻔﻧﻟا نﻣ : ﱡرِﻗُأ ﮫﺑﺟوﻣﺑ نﺄﺑ ج َرﻔُﺗ ﻲﺗﺎظﺣﻼﻣ ﺔﺻﺎﺧﻟا جﻼﻌﻟﺎﺑ ﻲﺳﻔﻧﻟا ﻰﻟإ مدﺧَﺗﺳُﺗو نﻣ لَﺑِﻗ : مﺳابﯾﺑطﻟاةدﺎﯾﻌﻟاﻰﻔﺷﺗﺳﻣﻟاﺔﮭﺟىرﺧأ ناوﻧﻌﻟا ﺔﻧﯾدﻣﻟاﺔﯾﻻوﻟايدﯾرﺑﻟا زﻣرﻟا فﺗﺎﮭﻟا مﻗر تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟاﺔﺑوﻠطﻣﻟا نﻣ ﻰﻟإ كردُأ نأ جﻼﻌﻟا وأ ﻊﻓدﻟا وأ لﯾﺟﺳﺗﻟا وأ ﺔﯾﻠھﻷا لوﺻﺣﻠﻟ ﻰﻠﻋ ﻊﻓﺎﻧﻣﻟا دﻗ ﻻ نوﻛﺗ ﺔطورﺷﻣ لوﺻﺣﻟﺎﺑ ﻰﻠﻋ اذھ ،ﺢﯾرﺻﺗﻟا نأو نﻣ ﻲﻘﺣ لوﺻﺣﻟاﻰﻠﻋ ﺔﺧﺳﻧ نﻣ اذھ ،ﺢﯾرﺻﺗﻟا ﻲﻧﻧأو دﯾرأدﻗو تﻣﻠﺗﺳا ﺔﺧﺳﻧ ﮫﻧﻣ مﻌﻧﻻ بﻘﻠﻟا لوﻷا مﺳﻻا طﺳوﻷا مﺳﻻا دﻼﯾﻣﻟا ﺦﯾرﺎﺗ مﺳابﯾﺑطﻟاةدﺎﯾﻌﻟاﻰﻔﺷﺗﺳﻣﻟاﺔﮭﺟىرﺧأ ناوﻧﻌﻟا ﺔﻧﯾدﻣﻟاﺔﯾﻻوﻟايدﯾرﺑﻟا زﻣرﻟا فﺗﺎﮭﻟا مﻗر مﺳﻗ ﺔﺣﺻﻟا ﺔﯾﻛوﻠﺳﻟا - ﺔﻌطﺎﻘﻣ ادﯾﻣﻻأ ﺔﯾﺣﺻﻟا 2000 ورﯾدﺎﻛرﺎﺑﻣإ ،فوﻛ حﺎﻧﺟﻟا 400 ، د ﻧ ﻼ ﻛ و أ، ﺎﯾﻧروﻔﯾﻟﺎﻛ94606 ﺢﯾرﺻﺗﻟا فﺷﻛﻟﺎﺑ نﻋ تﺎظﺣﻼﻣ جﻼﻌﻟا ﻲﺳﻔﻧﻟا ROI-P.T.N. تﻣﺗ ﺔﻌﺟارﻣﻟا ﺦﯾرﺎﺗﺑ 02/2024 ﺦﯾرﺎﺗ ءﺎﮭﺗﻧﻻا : ﻲﮭﺗﻧﯾ اذھ ﺢﯾرﺻﺗﻟا دﻌﺑ ﻲﻧﺛا رﺷﻋ )12 ( ا ًرﮭﺷ نﻣ : ضرﻐﻟا نﻣ لﻘﻧ تﻼﺟﺳﻟا لﻘﻧمﺋاد ﺔﻟﺎﺣإ ىرﺧأ ضﻌﺑ عاوﻧأ تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا ﺔﻘﻠﻌﺗﻣﻟا كﺟﻼﻌﺑ ﻲﺳﻔﻧﻟا ﻖﺣﺗﺳﺗ ىوﺗﺳﻣ ﻰﻠﻋأ نﻣ ﺔﯾﺎﻣﺣﻟا ﺔﻧرﺎﻘﻣ تﻼﺟﺳﻟﺎﺑ ﺔﯾﺑطﻟا وأ ﺔﯾﺳﻔﻧﻟا ﺔﯾدﺎﻌﻟا . ﺔﺑﺳﻧﻟﺎﺑو هذﮭﻟ عاوﻧﻷا نﻣ ،تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا نﺈﻓ نوﻧﺎﻘﻟا ﻲﻟاردﯾﻔﻟا و / وأ نﯾﻧاوﻗ ﺔﯾﻻوﻟا بﻠطﺗﺗ نﻣ ضﯾرﻣﻟا وأ ﻲﺻوﻟا وأ لﺛﻣﻣﻟا ض ﱠوﻔﻣﻟا مﯾدﻘﺗ ﺢﯾرﺻﺗ لﺻﻔﻧﻣ لﺑﻗ نأ مﺗﯾ حﺎﺻﻓﻹا ﺎﮭﻧﻋ و / وأ ﺎﮭﻣادﺧﺗﺳا نﻣ لﺑﻗ نﯾرﺧﻵا . نﻣﺿﺗﯾ كﻟذ تﺎظﺣﻼﻣ جﻼﻌﻟا ،ﻲﺳﻔﻧﻟا ﻲھو تﺎظﺣﻼﻣ ﺎﮭﺑﺗﻛﯾ ءﺎﺑطﻷا نوﺟﻟﺎﻌﻣﻟا نﻋ ضﯾرﻣﻟا . دﻗ لﻣﺷﺗ هذھ تﺎظﺣﻼﻣﻟا ،كﻟاوﻗأ وأ تﺎﺻﺧﻠﻣ ،كﻟاوﻗﻷ و / وأ تﻼﯾﻠﺣﺗ تﺎﺟﺎﺗﻧﺗﺳاو ةدﻧﺗﺳﻣ ﻰﻟإ كﺗﺎﺛدﺎﺣﻣ ﺔﯾرﺳﻟا ﻊﻣ ءﺎﺑطﻷا نﯾﺟﻟﺎﻌﻣﻟا وأ نﯾﯾﺋﺎﺻﺧﻷا نﯾﯾﻋﺎﻣﺗﺟﻻا. ﻲﺗﻼﺟﺳ نﻣﺿ ﺎﮭﻣادﺧﺗﺳاو ﻲﺳﻔﻧﻟا جﻼﻌﻟا تﺎظﺣﻼﻣ نﻋ حﺎﺻﻓﻹا ًﺔﺣارﺻ ضوﻓأ ،ﻊﯾﻗوﺗﻟﺎﺑ. ضﯾرﻣﻟا ﻊﯾﻗوﺗ عوﺑطﻣ لﻣﺎﻛﻟا مﺳﻻا /بوﺗﻛﻣﺦﯾرﺎﺗﻟا رﻣﻷا ﻲﻟو ﻊﯾﻗوﺗ / ﻲﺻوﻟا مﺳﻻا لﻣﺎﻛﻟا عوﺑطﻣ / بوﺗﻛﻣ ﻲﺻوﻠﻟ ﺦﯾرﺎﺗﻟا ءﺎﻐﻟﻹا : مﮭﻓأ نأ ﻲﻟ ﻖﺣﻟا ﻲﻓ ءﺎﻐﻟإ اذھ ﺢﯾرﺻﺗﻟا ﻲﻓ يأ تﻗو ﺎﻣ مﻟ مﺗﯾ ذﺎﺧﺗا ءارﺟإ اًدﺎﻧﺗﺳا ﻰﻟإ اذھ ﺢﯾرﺻﺗﻟا وأ دﺎﻣﺗﻋﻻﺎﺑ ﮫﯾﻠﻋ . مﮭﻓأ نأ ءﺎﻐﻟإ ﺢﯾرﺻﺗﻟا بﺟﯾ نأ نوﻛﯾ ﺎًﯾﺑﺎﺗﻛ مدﻘﯾو ﻰﻟإ لﺛﻣﻣ مﺳﻗ تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا ﺔﯾﺣﺻﻟا ﻲﻓ ACBHD نﻣ لﺟأ ءﺎﻐﻟإ ﺢﯾرﺻﺗﻟا حوﻧﻣﻣﻟا ـﻟ ACBHD . ﺎﻣﻛ مﮭﻓأ ﺎًﺿﯾأ ﮫﻧأ بﺟﯾ ّﻲﻠﻋ مﯾدﻘﺗ ءﺎﻐﻟإ ﻲطﺧ لﺻﻔﻧﻣ ﻰﻟإ يأ صﺧﺷ وأ ﺔﮭﺟ ىرﺧأ تﻣﻗ ﺎﮭﺣﯾرﺻﺗﺑ ﻲﻘﻠﺗﻟ وأ مادﺧﺗﺳا ﻲﺗﺎظﺣﻼﻣ ﺔﺻﺎﺧﻟا جﻼﻌﻟﺎﺑ ﻲﺳﻔﻧﻟا ،هﻼﻋأ كﻟذو نﻣ لﺟأ ءﺎﻐﻟإ ﺢﯾرﺻﺗﻟا حوﻧﻣﻣﻟا كﻟذﻟ صﺧﺷﻟا وأ كﻠﺗﻟ ﺔﮭﺟﻟا . رﯾذﺣﺗ :رظﺣُﯾ مادﺧﺗﺳا وأ لﻘﻧ وأ ةدﺎﻋإ فﺷﻛﻟا نﻋ ،تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا ءﺎﻧﺛﺗﺳﺎﺑ ﺎﻣ وھ بوﻠطﻣ بﺟوﻣﺑ نﯾﻧاوﻗ ﺔﯾﻻوﻟا وأ نﯾﻧاوﻘﻟا ﺔﯾﻟاردﯾﻔﻟا . ﻊﻧﻣُﯾ مادﺧﺗﺳا تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا جرﻔﻣﻟا ﺎﮭﻧﻋ يﻷ ضرﻏ رﯾﻏ ضرﻐﻟا ،روﻛذﻣﻟا وأ ةدﺎﻋإ ﺎﮭﻔﺷﻛ وأ ﺎﮭﻠﻘﻧ ﻰﻟإ يأ صﺧﺷ وأ ﺔﮭﺟ رﯾﻏ ةروﻛذﻣ ﺎﻧھ . بﺟﯾ لوﺻﺣﻟا ﻰﻠﻋ ﺢﯾرﺻﺗ ﻲطﺧ ﻲﻓﺎﺿإ يﻷ مادﺧﺗﺳا دﯾدﺟ حرﺗﻘﻣ تﺎﻣوﻠﻌﻣﻠﻟ وأ نﻣ لﺟأ ةدﺎﻋإ ﺎﮭﻔﺷﻛ وأ ﺎﮭﻠﻘﻧ . دﻗ نوﻛﺗ تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا ﻲﺗﻟا مﺗ فﺷﻛﻟا ﺎﮭﻧﻋ ﺔﺿرﻋ ةدﺎﻋﻹ ،فﺷﻛﻟا ﻲﻟﺎﺗﻟﺎﺑو نﻟ نوﻛﺗ ﺔﯾﻣﺣﻣ دﻌﺑ كﻟذ ﺔطﺳاوﺑ ﺢﺋاوﻟ ﺔﯾﺻوﺻﺧﻟا ﺔﯾﻟاردﯾﻔﻟا. مﺳﻗ ﺔﺣﺻﻟا ﺔﯾﻛوﻠﺳﻟا - ﺔﻌطﺎﻘﻣ ادﯾﻣﻻأ ﺔﯾﺣﺻﻟا 2000 ورﯾدﺎﻛرﺎﺑﻣإ ،فوﻛ حﺎﻧﺟﻟا 400 ، د ﻧ ﻼ ﻛ و أ، ﺎﯾﻧروﻔﯾﻟﺎﻛ94606 ﺢﯾرﺻﺗﻟا فﺷﻛﻟﺎﺑ نﻋ تﺎظﺣﻼﻣ جﻼﻌﻟا ﻲﺳﻔﻧﻟا ROI-P.T.N. تﻣﺗ ﺔﻌﺟارﻣﻟا ﺦﯾرﺎﺗﺑ 02/2024 مﺗﯾﺳ ظﺎﻔﺗﺣﻻا تﻼﺟﺳﻟﺎﺑ ﺔﯾﺑطﻟا ةدﻣﻟ رﺷﻋ )10 ( تاوﻧﺳ دﻌﺑ جورﺧ ضﯾرﻣﻟا نﻣ ،ﺎﻧﺗﻟﺎﻛو ﺎھدﻌﺑو مﺗﯾﺳ ﺎﮭﻓﻼﺗإ ،وأ اذإ ،بﻠُط ﺎﮭﺗدﺎﻋإ . :ﺔﻣدﺧﻟا ﺦﯾراوﺗﻟ