Loading...
HomeMy WebLinkAboutacbhd-2024-authorization-to-disclose-psychotherapy-notes-fillable-final-tl-ph Behavioral Health Department Alameda County Health 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606 PAHINTULOT SA PAGBUBUNYAG NG MGA TALA NG PSYCHOTHERAPY ROI-P.T.N. NIREBISA 02/2024 IMPORMASYON NG PASYENTE Telepono sa Tahanan Telepono sa Trabaho AKO AY NAGBIBIGAY-PAHINTULOT NA ILABAS ANG AKING MGA TALA NG PSYCHOTHERAPY MULA KAY/SA: AKO AY NAGBIBIGAY-PAHINTULOT NA ANG AKING MGA TALA NG PSYCHOTHERAPY AY ILABAS AT GAMITIN NI/NG: Telepono Apelyido Pangalan Gitnang Inisyal Petsa ng Kapanganakan Behavioral Health Department Alameda County Health 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606 PAHINTULOT SA PAGBUBUNYAG NG MGA TALA NG PSYCHOTHERAPY ROI-P.T.N. NIREBISA 02/2024 HINILING NA IMPORMASYON Nauunawaan ko na ang paggamot, pagbabayad, pag-enroll, o pagiging kuwalipikado para sa mga benepisyo ay hindi puwedeng ibatay sa pagkuha ng pahintulot at na ako ay may karapatang makatanggap ng kopya ng pahintulot na ito at na ako ay humiling PAGWAWAKAS: Ang Pahintulot na ito ay matatapos makalipas ang labindalawang (12) buwan mula: LAYUNIN NG PAGLIPAT NG MGA REKORD Ang ilang uri ng impormasyon na may kinalaman sa paggamot sa kalusugan ng pag- iisip ay nararapat sa mas mataas na antas ng proteksiyon kaysa sa karaniwang rekord sa kalusugan ng pag-iisip o medikal. Para sa ganitong uri ng impormasyon, ang batas ng estado at/o pederal ay nag-aatas sa pasyente, tagapag-alaga, o awtorisadong kinatawan na magbigay ng hiwalay na pahintulot bago ito ilabas at/o gamitin ng iba. Kasama rito ang mga tala ng psychotherapy, na mga tala tungkol sa pasyente na kinuha ng mga clinician. Maaaring kasama sa mga talang ito ang iyong mga pahayag, buod ng iyong mga pahayag, at/o mga pagsusuri at konklusyon batay sa mga kumpidensyal na pag-uusap mo kasama ang iyong mga clinician at caseworker. Sa pamamagitan ng paglagda, hayagan kong pinahihintulutan ang pagpapalabas at paggamit ng mga tala ng psychotherapy sa aking mga rekord. Lagda ng Pasyente Isulat ng Malinaw/I-type Petsa Lagda ng Magulang/ Tagapag-alaga Isulat ng Malinaw/ I-type ang Pangalan ng Tagapag-alaga Petsa Behavioral Health Department Alameda County Health 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606 PAHINTULOT SA PAGBUBUNYAG NG MGA TALA NG PSYCHOTHERAPY ROI-P.T.N. NIREBISA 02/2024 PAGPAPAWALANG-BISA: Nauunawaan ko na may karapatan akong ipawalang-bisa ang pahintulot na ito anumang oras maliban kung may aksyon nang isinagawa bilang tugon o batay sa pahintulot na ito. Nauunawaan ko na ang aking pagpapawalang-bisa ay dapat nakasulat at iniharap sa isang kinatawan ng ACBHD Health Information upang ipawalang- bisa ang pahintulot na ibinigay sa ACBHD. Nauunawaan ko rin na dapat akong magharap ng hiwalay na nakasulat na pagpapawalang-bisa sa sinumang indibidwal o entidad na pinahintulutan kong tumanggap o gumamit ng aking mga tala ng psychotherapy sa itaas upang ipawalang-bisa ang pahintulot na ibinigay sa indibidwal na iyon o entidad. BABALA: IPINAGBABAWAL ANG PAGGAMIT, PAGLIPAT O MULING PAGBUBUNYAG NG IMPORMASYON, maliban kung hinihingi ng mga batas ng Estado o Pederal, IPINAGBABAWAL ang paggamit ng impormasyong inilabas para sa iba pang layunin bukod sa inihayag na layunin, o ang muling pagbubunyag o paglilipat ng impormasyong ito sa sinumang indibidwal o entidad na hindi nakapangalan dito. Kinakailangan ang karagdagang nakasulat na pahintulot para sa anumang ipinanukalang bagong paggamit ng impormasyon o para sa muling pagbubunyag o paglilipat ng ganoong impormasyon. Ang impormasyong ibinunyag ay maaaring isailalim sa muling pagbubunyag at hindi na mapoprotektahan ng mga regulasyong pederal hinggil sa pagkapribado. ITATAGO ANG MGA MEDIKAL NA REKORD SA LOOB NG SAMPUNG (10) TAON MATAPOS MAILABAS ANG PASYENTE MULA SA AMING AHENSYA, PAGKATAPOS NITO ANG MGA Para sa mga Petsa ng Serbisyo: