HomeMy WebLinkAboutacbhd-2024-authorization-to-disclose-psychotherapy-notes-fillable-final-vi-vn
Phòng Sức Khỏe Hành Vi, Sở Y Tế Quận Alameda
2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606
ỦY QUYỀN TIẾT LỘ GHI CHÚ TÂM LÝ TRỊ LIỆU
ROI-P.T.N. REV 02/2024
THÔNG TIN BỆNH NHÂN
Đị ỉ Đườ ố
ố
ể Mã Bưu Chính
ố Điệ ạ ố Điệ ại Nơi
ệ
TÔI ỦY QUYỀN CHO CÁC GHI CHÚ TÂM LÝ TRỊ LIỆU CỦA TÔI ĐƯỢC TIẾT LỘ TỪ:
TÔI ỦY QUYỀN CHO CÁC GHI CHÚ TÂM LÝ TRỊ LIỆU CỦA TÔI ĐƯỢC TIẾT LỘ VÀ SỬ DỤNG BỞI:
Bác Sĩ/Phòng Khám/Bệ ệ
Đị ỉ ố
Tiểu Bang
Mã Bưu Chính ố Điệ ạ
THÔNG TIN YÊU CẦU
ừ Đế
Tôi hiểu rằng việc điều trị, thanh toán, ghi danh hoặc đủ điều kiện nhận quyền lợi có
thể không phụ thuộc vào việc có được sự ủy quyền và tôi có quyền nhận một bản sao
của giấy ủy quyền này, tôi muốn nhận và đã nhận được bản sao đó. Có Không
ọ Tên Đệ ế ắ
Bác Sĩ/Phòng Khám/Bệ ệ
Đị ỉ ố
ể
Mã Bưu Chính ố Điệ ạ
Phòng Sức Khỏe Hành Vi, Sở Y Tế Quận Alameda
2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606
ỦY QUYỀN TIẾT LỘ GHI CHÚ TÂM LÝ TRỊ LIỆU
ROI-P.T.N. REV 02/2024
HẾT HẠN: Giấy Ủy Quyền này hết hạn sau mười hai (12) tháng kể từ:
MỤC ĐÍCH CHUYỂN GIAO HỒ SƠ
ển Giao Vĩnh Viễ ớ ệ
Một số loại thông tin liên quan đến việc điều trị sức khỏe tâm thần của quý vị được
bảo vệ ở mức độ cao hơn so với hồ sơ sức khỏe tâm thần hoặc hồ sơ y tế thông
thường. Đối với những loại thông tin này, luật tiểu bang và/hoặc liên bang yêu cầu
bệnh nhân, người giám hộ hoặc người đại diện được ủy quyền phải cung cấp giấy ủy
quyền riêng trước khi được phép tiết lộ cho và/hoặc được sử dụng bởi người khác.
Những thông tin này bao gồm ghi chú tâm lý trị liệu, là những ghi chú do bác sĩ điều
trị ghi lại về bệnh nhân. Những ghi chú này có thể bao gồm các tuyên bố, tóm tắt
tuyên bố của quý vị và/hoặc các phân tích và kết luận dựa trên các cuộc trò chuyện
bảo mật giữa quý vị với bác sĩ điều trị và nhân viên phụ trách trường hợp.
Bằng việc ký tên, tôi đặc biệt ủy quyền cho việc tiết lộ và sử dụng các ghi chú tâm lý trị liệu
trong hồ sơ của tôi.
Chữ Ký của Bệnh Nhân Viết In Hoa/Đánh Máy Tên Ngày
Chữ Ký của Phụ
Huynh/Người Giám Hộ
Viết In Hoa/Đánh Máy
Tên của Người Giám Hộ
Ngày
HỦY BỎ: ể ằ ề ủ ỏ ấ ủ ề ấ ứ ừ khi đã có
hành động được thực hiện để đáp ứng hoặc dựa trên giấy ủy quyền này. Tôi hiểu rằng việc
hủy bỏ phải được thực hiện bằng văn bản và trình lên người đại diện Thông Tin Sức Khỏe
của Sở Sức Khỏe Hành Vi Quận Alameda (Alameda County Behavioral Health Department,
ACBHD) để hủy bỏ giấy ủy quyền đã cấp cho ACBHD. Tôi cũng hiểu rằng tôi phải trình một
văn bả ủ ỏ ấ ỳ ặ ổ ức nào khác mà tôi đã ủ ề ậ
Phòng Sức Khỏe Hành Vi, Sở Y Tế Quận Alameda
2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606
ỦY QUYỀN TIẾT LỘ GHI CHÚ TÂM LÝ TRỊ LIỆU
ROI-P.T.N. REV 02/2024
hoặc sử dụng các ghi chú tâm lý trị liệu của tôi ở trên để hủy bỏ giấy ủy quyền đã cấp cho
cá nhân hoặc tổ chức đó.
CẢNH BÁO: CẤM SỬ DỤNG, CHUYỂN NHƯỢNG HOẶC TIẾT LỘ LẠI THÔNG TIN, trừ khi
được yêu cầu bởi luật Tiểu Bang hoặc Liên Bang, CẤM sử dụng thông tin đã công bố cho
mục đích khác với mục đích đã nêu, CẤM tiết lộ lại hoặc chuyển giao thông tin này cho
bất kỳ cá nhân hoặc tổ chức nào không được nêu tên ở đây. Phải có thêm một văn bản ủy
quyền cho bất kỳ mục đích sử dụng mới nào được đề xuất đối với thông tin hoặc để tiết lộ
lại hoặc chuyển giao thông tin đó. Thông tin đã tiết lộ có thể bị tiết lộ lại và sẽ không còn
được bảo vệ bởi các quy định về quyền riêng tư của liên bang.
HỒ SƠ Y TẾ SẼ ĐƯỢC LƯU TRỮ TRONG MƯỜI (10) NĂM SAU KHI BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN
KHỎI CƠ QUAN CỦA CHÚNG TÔI, SAU THỜI GIAN ĐÓ, HỒ SƠ SẼ BỊ TIÊU HỦY HOẶC
ĐƯỢC TRẢ Ạ ẾU CÓ YÊU CẦ
Đối Với Ngày Cung Cấp Dịch Vụ: