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Departamento de Salud Conductual Salud del Condado de Alameda
2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606
AUTORIZACIÓN PARA REVELAR NOTAS DE PSICOTERAPIA
ROI-P.T.N. REV. 02/2024
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Teléfono de casa Teléfono del trabajo
POR LA PRESENTE AUTORIZO QUE MIS NOTAS DE PSICOTERAPIA SE REVELEN DE:
POR LA PRESENTE AUTORIZO QUE MIS NOTAS DE PSICOTERAPIA SE REVELEN A Y LAS USE:
INFORMACIÓN SOLICITADA
Entiendo que el tratamiento, el pago, la inscripción o la elegibilidad para recibir
beneficios no pueden estar condicionados a la obtención de la autorización y que
tengo derecho a recibir una copia de esta autorización, la solicito y he recibido
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AUTORIZACIÓN PARA REVELAR NOTAS DE PSICOTERAPIA
ROI-P.T.N. REV. 02/2024
VENCIMIENTO: esta autorización vence en doce (12) meses a partir de:
PROPÓSITO DE LA TRANSFERENCIA DE REGISTROS
Algunos tipos de información relacionada con su tratamiento de salud mental
tienen derecho a un mayor nivel de protección que los registros de salud mental o
médicos ordinarios. Para estos tipos de información, la ley estatal o federal exige
que el paciente, tutor o representante autorizado presente una autorización por
separado antes de que se pueda revelar a o la utilicen otras personas. Estos
incluyen notas de psicoterapia, que son notas que toman los médicos tratantes
sobre el paciente. Estas notas pueden incluir sus declaraciones, resúmenes de sus
declaraciones o análisis y conclusiones basados en sus conversaciones
confidenciales con sus médicos tratantes y trabajadores sociales.
Al firmar, autorizo específicamente la revelación y uso de las notas de psicoterapia de
mis registros.
Firma del paciente Escribir en letra de
molde/ingresar nombre
Firma del Padre/Tutor Escribir en letra
de molde/ingresar
nombre del tutor
Fecha
REVOCACIÓN: Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier
momento, a menos que se hayan tomado medidas en respuesta a esta autorización o
dependientes de ella. Entiendo que mi revocación debe hacerse por escrito y presentarse
a un representante de Información Médica de ACBHD para revocar la autorización
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separado a cualquier otra persona o entidad a la que haya autorizado a recibir o usar mis
notas de psicoterapia mencionadas anteriormente para revocar la autorización otorgada
a esa persona o entidad.
ADVERTENCIA: PROHIBICIONES SOBRE EL USO, LA TRANSFERENCIA O LA
REVELACIÓN POSTERIOR DE INFORMACIÓN, excepto si así lo exigen las leyes estatales
o federales, se PROHÍBE el uso de la información revelada para propósitos distintos a los
declarados, o la revelación posterior o transferencia de esta información a cualquier
persona o entidad que no se nombre en este documento. Se debe obtener una
autorización adicional por escrito para cualquier nuevo uso propuesto de la información
o para volver a revelar o transferir dicha información. La información revelada puede
estar sujeta a una nueva revelación y ya no estaría protegida por las regulaciones
federales de privacidad.
LOS REGISTROS MÉDICOS SE CONSERVARÁN DURANTE DIEZ (10) AÑOS DESPUÉS DEL
ALTA DE UN PACIENTE DE NUESTRA AGENCIA, TRAS LO CUAL SERÁN DESTRUIDOS O,
Para las fechas de servicio: