HomeMy WebLinkAboutacbhd-2024-authorization-to-disclose-psychotherapy-notes-fillable-final-zh-tw
阿拉米達縣衛生局行為健康部
2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606
心理治療紀錄披露授權
ROI-P.T.N. 版本 02/2024
患者資訊
街道地址
城市
州 郵遞區號
住家電話 工作電話
本人特此授權以下單位披露我的心理治療紀錄：
本人特此授權以下單位披露我的心理治療紀錄：
醫師／診所／醫院／其他機構名稱
地址 城市／州 郵遞區號 電話號碼
資訊要求
自 至
本人瞭解，治療、付款、註冊或福利資格不得以獲取此授權為條件，並且本人有權利收
姓氏 名字 中間名首字母 出生日期
醫師／診所／醫院／其他機構名稱
地址 城市／州 郵遞區號 電話號碼
阿拉米達縣衛生局行為健康部
2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606
心理治療紀錄披露授權
ROI-P.T.N. 版本 02/2024
授權到期日：本授權自以下日期起，有效期十二 (12) 個月：
記錄轉移目的
永久轉移 轉介 其他：
與心理健康治療相關的某些資訊受到比一般心理健康或醫療紀錄更高的保護等級。對
於這類資訊，州及／或聯邦法律要求患者、監護人或授權代表必須提供單獨的授權，
才得披露給他人或供他人使用。這些資訊包括心理治療紀錄，即臨床治療醫師對患者
所做的紀錄。這些紀錄可能包括您的陳述、陳述摘要，以及／或根據您與臨床治療醫
師或個案工作者的保密對話所做的分析與結論。
簽名即表示本人特別授權披露並使用我病歷中的心理治療紀錄。
患者簽名 正楷／打字姓名 日期
家長／監護人簽名 監護人正楷／打字姓名 日期
撤銷：本人瞭解，除非已根據或依賴本授權採取行動，否則本人有權利隨時撤銷此授
權。本人瞭解，撤銷必須以書面形式提出，並交予阿拉米達縣衛生局行為健康部健康資
訊代表，以撤銷對阿拉米達縣衛生局行為健康部的授權。本人進一步瞭解，若要撤銷授
權給其他已被授權接收或使用本人心理治療紀錄的單位或人員，必須向該單位或人員提
出單獨書面撤銷。
警告：除非州或聯邦法律要求，否則禁止使用、轉移或再次披露資訊；並禁止將資訊
用於本授權以外之目的，或將此資訊再次披露或轉移給本文件未指定的任何人或單
位。任何擬議的資訊新用途，或再次披露或轉移此類資訊，都必須取得額外的書面授
權。披露資訊可能被再次披露，並將不再受聯邦隱私規範保護。
病歷紀錄將於患者出院後保留十 年，屆時將予銷毀或依要求歸還。
阿拉米達縣衛生局行為健康部
2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606
心理治療紀錄披露授權
ROI-P.T.N. 版本 02/2024
服務日期：