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HomeMy WebLinkAboutacbhd-2024-authorization-to-disclose-psychotherapy-notes-fillable-final-zh-cn 阿拉米达县卫生局行为健康部 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606 心理治疗记录披露授权书 ROI-P.T.N. REV 02/2024 患者信息 街道地址 城市 州 邮政编码 家庭电话 工作电话 本人特此授权，本人的心理治疗记录可从下述机构 / 个人处调取： 本人特此授权，将本人的心理治疗记录披露给下述对象，并允许其使用该记录： 医生 / 诊所 / 医院 / 其他机构名称 地址 州/城市 邮政编码 电话号码 申请调取的信息 从 至 本人理解，获得治疗、支付费用、登记注册或享受福利资格不得以获取本授权为前提条 姓氏 名字 中间名 出生日期 医生 / 诊所 / 医院 / 其他机构名称 地址 州/城市 邮政编码 电话号码 阿拉米达县卫生局行为健康部 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606 心理治疗记录披露授权书 ROI-P.T.N. REV 02/2024 有效期：本授权书自下述日期起十二 (12) 个月后失效： 记录转移目的 永久转移 转诊 其他： 与您心理健康治疗相关的部分信息，相较于普通心理健康记录或医疗记录，享有更高级别 的保护。对于此类信息，州法和/或联邦法规定，在向他人披露和/或由他人使用前，必须 由患者、监护人或授权代表提供单独的授权文件。这类信息包括心理治疗记录，即负责诊 疗的临床医生所撰写的关于患者的记录。此类记录可能包含您的陈述、您陈述的摘要，以 及/或基于您与负责诊疗的临床医生及个案工作者之间保密谈话所形成的分析与结论。 本人通过签署本文件，明确授权披露并使用本人记录中的心理治疗记录。 患者签名 正楷/打印体姓名 日期 家长/监护人签名 监护人的正楷/打印体姓名 日期 撤销权：本人理解，除非已有人针对本授权采取行动或基于本授权行事，否则本人有权 在任何时候撤销本授权。本人理解，若要撤销授予阿拉米达县行为健康部（ACBHD）的 本项授权，本人的撤销申请必须以书面形式提交，并交由 ACBHD 的健康信息代表。本 人进一步理解，若需撤销授予上文所述的、本人曾授权接收或使用本人心理治疗记录的 其他任何个人或实体的授权，本人必须向该个人或实体提交单独的书面撤销申请。 警告： 信息使用、转移或再次披露的禁止性规定 —— 除非州法或联邦法另有要求，否 则禁止将所披露的信息用于本文件载明目的以外的其他用途，也禁止将该信息再次披露 或转移给本文件未列明的任何个人或实体。若拟将该等信息用于任何新的用途、或对该 等信息进行再次披露或转移，均须另行获取书面授权。已披露的信息可能会被再次披 阿拉米达县卫生局行为健康部 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606 心理治疗记录披露授权书 ROI-P.T.N. REV 02/2024 患者从本机构出院后，其病历档案将保留十（10）年；保留期满后，病历档案将被销毁， 或应要求归还给患者。 服务日期：