The URL can be used to link to this page

Home My WebLink Aboutacbhd-2024-authorization-to-disclose-psychotherapy-notes-fillable-final-fa-ir Behavioral Health Department Alameda County Health 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606 AUTHORIZATION TO DISCLOSE PSYCHOTHERAPY NOTES تﺷاددﺎﯾ یﺎﺷﻓا زوﺟﻣ) ناور یﺎھ(ﯽﻧﺎﻣرد ROI-P.T.N. شﯾارﯾو 02/2024 رﺎﻣﯾﺑ تﺎﻋﻼطا نﺎﺑﺎﯾﺧ ﯽﻧﺎﺷﻧ رﮭﺷ تﻟﺎﯾا پﯾز دﮐ لزﻧﻣ نﻔﻠﺗ هرﺎﻣﺷ رﺎﮐ لﺣﻣ نﻔﻠﺗ هرﺎﻣﺷ نﯾدﺑ ﯽﻣ هزﺎﺟا ﮫﻠﯾﺳو مھد تﺷاددﺎﯾ ناور یﺎھ ﯽﻧﺎﻣرد ما :فرط زا دوﺷ ﮫﺋارا نﯾدﺑ ﯽﻣ هزﺎﺟا ﮫﻠﯾﺳو مھد تﺷاددﺎﯾ ناور یﺎھ ﯽﻧﺎﻣرد ما طﺳوﺗ دوﺷ هدﺎﻔﺗﺳا و ﮫﺑ دوﺷ ﮫﺋارا: ﮏﺷزﭘ/ﮏﯾﻧﯾﻠﮐ/نﺎﺗﺳرﺎﻣﯾﺑ/ رﮕﯾد مﺎﻧ ﯽﻧﺎﺷﻧ رﮭﺷ/تﻟﺎﯾا پﯾزدﮐ نﻔﻠﺗ هرﺎﻣﺷ تﺎﻋﻼطا تﺳاوﺧردهدﺷ زا ﮫﺑ ﯽﻣ کرد هدﻧﺑ تﺑﺛ ،ﮫﻧﯾزھ تﺧادرﭘ ،نﺎﻣرد مﻧﮐ ﯽﻣﻧ ﺎﯾازﻣ یارﺑ ندوﺑ طﯾارﺷ دﺟاو ﺎﯾ مﺎﻧ زوﺟﻣ نﯾا تﻓﺎﯾرد ﮫﺑ طورﺷﻣ دﻧاوﺗ /// / Behavioral Health Department Alameda County Health 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606 AUTHORIZATION TO DISCLOSE PSYCHOTHERAPY NOTES تﺷاددﺎﯾ یﺎﺷﻓا زوﺟﻣ) ناور یﺎھ(ﯽﻧﺎﻣرد ROI-P.T.N. شﯾارﯾو 02/2024 ﺎﺿﻘﻧا: هدزاود زوﺟﻣ نﯾا(12) ﯽﻣ ﯽﺿﻘﻧﻣ ﺦﯾرﺎﺗ نﯾا زا هﺎﻣ دوﺷ: فدھ ﻖﺑاوﺳ لﺎﻘﺗﻧا ﯽﻣﺋاد لﺎﻘﺗﻧا عﺎﺟرا :رﯾﺎﺳ ﺎﯾ ﯽﮑﺷزﭘ ﻖﺑاوﺳ ﮫﺑ تﺑﺳﻧ یرﺗﻻﺎﺑ تظﻓﺎﺣﻣ ﺢطﺳ زا ﺎﻣﺷ ناور تﻣﻼﺳ نﺎﻣرد ﺎﺑ طﺑﺗرﻣ تﺎﻋﻼطا عاوﻧا زا ﯽﺿﻌﺑ مزﻠﻣ لاردﻓ ﺎﯾ/و ﯽﺗﻟﺎﯾا نﯾﻧاوﻗ ﻖﺑط زﺎﺟﻣ هدﻧﯾﺎﻣﻧ ﺎﯾ مﯾﻗ ،رﺎﻣﯾﺑ ،تﺎﻋﻼطا عوﻧ نﯾا رد .دﻧرادروﺧرﺑ یدﺎﻋ ناور تﻣﻼﺳ رﮕﯾد رﺎﯾﺗﺧا رد تﺎﻋﻼطا نﯾا ﮫﮑﻧﯾا زا شﯾﭘ دوﺑ دﻧھاوﺧ زوﺟﻣ ،دوﺷ هدﺎﻔﺗﺳا نارﮕﯾد طﺳوﺗ ﺎﯾ/و درﯾﮔ رارﻗ نا ﮫﻧﺎﮔادﺟ تﺷاددﺎﯾ لﻣﺎﺷ دراوﻣ نﯾا .دﻧھد ﮫﺋارا یا ناور یﺎھ تﺷاددﺎﯾ ،ﯽﻧﺎﻣرد نﯾا .تﺳا ،رﺎﻣﯾﺑ هرﺎﺑرد ﺞﻟﺎﻌﻣ ﮏﺷزﭘ یﺎھ تﺷاددﺎﯾ ﮫﺻﻼﺧ ،ﺎﻣﺷ تارﺎﮭظا یوﺎﺣ تﺳا نﮑﻣﻣ ﺎھ نآ یﺎھ ﮫﺟﯾﺗﻧ و لﯾﻠﺣﺗ ﺎﯾ/و ﺎھ تﻔﮔ یﺎﻧﺑﻣ رﺑ یرﯾﮔ یﺎھوﮔو ﻣ ﮫﻧﺎﻣرﺣ.دﺷﺎﺑ هدﻧورﭘ ﮫﺑ ﯽﮔدﯾﺳر رﺎﮐددﻣ ﺎﯾ ﺞﻟﺎﻌﻣ ﯽﻧﯾﻟﺎﺑ نﺎﮑﺷزﭘ ﺎﺑ نﺎﺗ ﮫﺑ نﻣ یﺎﺿﻣا تﺷاددﺎﯾ زا هدﺎﻔﺗﺳا و رﺎﺷﺗﻧا یارﺑ نداد هزﺎﺟا و دﯾﯾﺄﺗ ﮥﻟزﻧﻣ ناور یﺎھ تﺳا مﻘﺑاوﺳ رد دوﺟوﻣ ﯽﻧﺎﻣرد . رﺎﻣﯾﺑ یﺎﺿﻣا پﯾﺎﺗ مﺎﻧ هدﺷ/ فورﺣ ﺎﺑ هدﺷﺎﺿﻣا ﺦﯾرﺎﺗ رﺎﻣﯾﺑ یﺎﺿﻣا/مﯾﻗ پﯾﺎﺗ مﺎﻧ هدﺷ/ فورﺣ ﺎﺑ هدﺷﺎﺿﻣا مﯾﻗ ﯽﺳﯾﻠﮕﻧا ﺦﯾرﺎﺗ :فارﺻﻧا ﺎﮑﺗا ﺎﺑ ﺎﯾ ﮫﺑ ﺦﺳﺎﭘ رد ﯽﻣادﻗا ﮫﮑﻧﯾا رﮕﻣ ،مرادروﺧرﺑ ﯽﻧﺎﻣز رھ رد زوﺟﻣ نﯾا زا فارﺻﻧا ﻖﺣ زا مﺗﺳھ ﮫﺟوﺗﻣ ﯽﻣ کرد .دﺷﺎﺑ ﮫﺗﻓرﮔ تروﺻ زوﺟﻣ نﯾا ﮫﺑ ﮫﺑ هدﺷﺎطﻋا زوﺟﻣ وﻐﻟ یارﺑ مﻧﮐACBHD ﮫﺑ دﯾﺎﺑ نﻣ فارﺻﻧا ، ﯽﺑﺗﮐ تروﺻ تﻣﻼﺳ تﺎﻋﻼطا هدﻧﯾﺎﻣﻧ ﮫﺑ و دﺷﺎﺑACBHD ﯽﻣ کرد نﯾﻧﭼﻣھ .دوﺷ ﮫﺋارا ﮫﻧﺎﮔادﺟ ﮫﺧﺳﻧ مﺗﺳھ فظوﻣ مﻧﮐ فارﺻﻧا زا یا تﺷاددﺎﯾ زا هدﺎﻔﺗﺳا ﺎﯾ تﻓﺎﯾرد ﮫﺑ زﺎﺟﻣ ﮫﮐ مھد ﮫﺋارا یرﮕﯾد دﺎﮭﻧ ﺎﯾ درﻓ رھ ﮫﺑ ار ﯽﺑﺗﮐ ناور یﺎھ نﯾدﺑ ﺎﺗ تﺳا نﻣ ﯽﻧﺎﻣرد .ددرﮔ وﻐﻟ دﺎﮭﻧ ﺎﯾ درﻓ نآ ﮫﺑ هدﺷﺎطﻋا هزﺎﺟا ،بﯾﺗرﺗ :رادﺷھتﯾﻋوﻧﻣﻣ دراوﻣ ددﺟﻣ یﺎﺷﻓا ﺎﯾ لﺎﻘﺗﻧا ،هدﺎﻔﺗﺳا ،تﺎﻋﻼطا ﮫﺑ مزﻠﻣ لاردﻓ ﺎﯾ ﯽﺗﻟﺎﯾا نﯾﻧاوﻗ ﮫﮐ یدراوﻣ یﺎﻧﺛﺗﺳا تﺎﻋﻼطا نﯾا ددﺟﻣ یﺎﺷﻓا ﺎﯾ لﺎﻘﺗﻧا ﺎﯾ ،هدﺷرﺎﮭظا فدھ زا رﯾﻏ ﯽﻓادھا یارﺑ هدﺷرﺷﺗﻧﻣ تﺎﻋﻼطا زا هدﺎﻔﺗﺳا ،تﺳا ﮫﺗﺧﺎﺳ رﺑ ﺎﯾ تﺎﻋﻼطا زا دﯾدﺟ یدﺎﮭﻧﺷﯾﭘ ۀدﺎﻔﺗﺳا رھ یارﺑ .تﺳا عوﻧﻣﻣ ،تﺳا هدﺷﻧ رﮐذ ﺎﺟﻧﯾا رد ﮫﮐ یدﺎﮭﻧ ﺎﯾ درﻓ رھ ﮫﺑ ﺎﺷﻓا یا .دوﺷ تﻓﺎﯾرد یرﮕﯾد ﯽﺑﺗﮐ زوﺟﻣ تﺳا مزﻻ ،تﺎﻋﻼطا نﯾا لﺎﻘﺗﻧا ﺎﯾ یﺎﺷﻓا ضرﻌﻣ رد هدﺷﺎﺷﻓا تﺎﻋﻼطا تﺳا نﮑﻣﻣ .دﻧﺷﺎﺑﻧ لاردﻓ ﯽﺻوﺻﺧ مﯾرﺣ تاررﻘﻣ تظﻓﺎﺣﻣ تﺣﺗ رﮕﯾد و دﻧرﯾﮕﺑ رارﻗ ددﺟﻣ Behavioral Health Department Alameda County Health 2000 Embarcadero Cove, Suite 400 O a k l a n d , California 94606 AUTHORIZATION TO DISCLOSE PSYCHOTHERAPY NOTES تﺷاددﺎﯾ یﺎﺷﻓا زوﺟﻣ) ناور یﺎھ(ﯽﻧﺎﻣرد ROI-P.T.N. شﯾارﯾو 02/2024 ﮫﺑ ﯽﮑﺷزﭘ ﻖﺑاوﺳ هد تدﻣ(10) ﯽﻣ یرادﮭﮕﻧ ﺎﻣ نﺎﻣزﺎﺳ ﺎﺑ رﺎﻣﯾﺑ یرﺎﮑﻣھ ﻊطﻗ زا سﭘ لﺎﺳ نﯾا ندﺷ یرﭘﺳ زا سﭘ و دﻧوﺷ ﯽﻣ هدﻧادرﮔزﺎﺑ ،تﺳاوﺧرد تروﺻ رد ﺎﯾ دوﺑﺎﻧ ﺎﯾ ،تدﻣ .دﻧوﺷ ﺦﯾرﺎﺗ یارﺑ تﺎﻣدﺧ یﺎھ: