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Suite 400
Oakland, CA 94606
510-567-8100 / TTY 510-533-5018
Karyn L. Tribble, PsyD, LCSW
Los Servicios Terapé
Servicios terapéuticos del comportamiento
Descripción y proceso de remisión uticos del Comportamiento (Therapeutic Behavioral Services, TBS)
son servicios especializados complementarios de salud mental cubiertos por el beneficio de detección,
diagnóstico y tratamientos preventivos y periódicos (Early and Periodic Screening, Diagnostic, and
Treatment, EPSDT). Los TBS son servicios de salud mental del comportamiento intensivos e
individualizados disponibles para niños y jóvenes menores de 21 años con graves problemas
emocionales y sus familias y que tienen Medi-Cal de cobertura completa.
Los TBS nunca son una intervención terapéutica primaria y siempre se utilizan junto con un servicio de
salud mental especializado primario. Los TBS están diseñados para ayudar a los clientes a tener éxito en
su entorno actual o a realizar la transición a un nivel de atención inferior. Los TBS son servicios complementarios, a corto plazo, de intervención individualizada en el
comportamiento para clientes elegibles de Medi-Cal de cobertura completa que reciben Servicios de un
Proveedor Especializado en Salud Mental (Specialty Mental Health Provider, SMHP). Estos clientes también tienen problemas emocionales graves y están experimentando una transición estresante o una
crisis vital y necesitan servicios de salud mental adicionales, es decir, TBS, para evitar su ingreso en un
hogar de grupo/Programa Terapéutico Residencial de Corta Duración (Short-Term Residential
Therapeutic Program, STRTP) o en un centro cerrado para el tratamiento de sus necesidades de salud
mental. Los TBS también se utilizan para facilitar la transición de cualquiera de esos niveles a un nivel
inferior de atención residencial. Los TBS disminuyen cuando está indicado y se interrumpen cuando se
han alcanzado las metas del comportamiento identificadas o, si a juicio clínico del proveedor de TBS, no
se alcanzarán.
Nuestros proveedores de TBS están formados por personal profesional y paraprofesional. El personal
profesional puede ser licenciado, estar en prácticas para obtenerla o exentos de licencia. Para prestar
servicios integrados y completos, la información sobre los clientes puede compartirse en función de las necesidades de supervisión y consulta. La información de los clientes también puede intercambiarse
entre los participantes de las agencias asociadas designadas que participan en la prestación de este
servicio integral como un equipo de colaboración. La información revelada por usted, el joven u otros
miembros de la familia durante su participación en los TBS es generalmente confidencial, a menos que
se apliquen excepciones a la confidencialidad. Las excepciones a la confidencialidad incluyen, entre otras, la denuncia de sospechas de maltrato infantil o amenazas expresas de violencia contra uno
mismo o una víctima identificable, y determinados procedimientos judiciales.
Proceso de re remisión
El proceso por el cual los Proveedores Primarios Especializados en Salud Mental (Specialty Mental
Health Provider, SMHP) pueden hacer remisiones a los TBS en nombre de sus clientes es analizando el
servicio con sus clientes y tutores y documentando la vinculación a los servicios de TBS en una nota de
progreso de TCM que también puede requerir la actualización del plan de atención de TCM. A
continuación, el SMHP debe enviar el paquete de remisión de TBS, que incluye el formulario de remisión
rellenado, la evaluación de salud mental (Mental Health, MH) y la lista de problemas, al administrador
ABH para su revisión y autorización. Después de la aprobación de ABH, uno de nuestros proveedores
contratados de TBS comenzará su evaluación de comportamiento funcional seguida de la prestación de
servicios directos
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Formulario de remisión a los servicios terapéuticos del comportamiento (TBS)
Instrucciones: rellénelo completamente y adjúntelo
Evaluación actual de salud mental y lista de problemas
Envíe por correo electrónico a: TBSCoordinator@acgov.org o por fax al: 1-888-818-1501
.CLIENT INFORMATION
Nombre del
cliente: Fecha de nacimiento:
Nombre preferido del cliente: Etnia:
Dirección:
Identidad de
género:
Masculino Hombre
transgénero No Binario
Pronombres de
género
Él
Ella
Femenino Mujer
transgénero Otro Elle
¿Medi-Cal de cobertura
completa? Sí
No (no elegible para TBS)
El remitente es un proveedor de servicios
especializados en salud mental (Specialty Mental
Health Services, SMHS) que factura a Medi-Cal
Sí No (no elegible para TBS)
Idioma preferido por el cliente: Número del Seguro Social
Idioma preferido por el tutor:
AFILIACIÓN A LA CLASE CERTIFICADA
El cliente debe cumplir al menos UNO de los siguientes criterios.
Marque todas las opciones Que correspondan:
Actualmente en un STRTP o centro cerrado para el tratamiento
Está siendo considerado por el condado para un STRTP o centro cerrado para el tratamiento:
Firma del trabajador del condado o SMHP* responsable: X
Ha tenido una hospitalización psiquiátrica en los 24 meses anteriores relacionada con la discapacidad
actual:
Fecha(s) de hospitalización:
Anteriormente recibió TBS como miembro de la clase certificada:
Fecha(s):
En riesgo de hospitalización psiquiátrica:
Firma del representante del proveedor especializado en salud mental (SMHP): X
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NECESIDAD DE SERVICIO Marque una opción:
A mi juicio clínico, es muy probable que, sin el apoyo adicional a corto plazo de los TBS, este
cliente:
Necesitará ser colocado fuera de casa o en un nivel más alto de atención residencial, incluyendo
atención intensiva, debido al cambio en los comportamientos o síntomas del cliente que ponen en
peligro la colocación.
Necesita este apoyo adicional para pasar a un nivel inferior de colocación residencial. Aunque el cliente
pueda estar estable en la ubicación actual, se espera un cambio en el comportamiento o en los
síntomas y se necesitan servicios terapéuticos del comportamiento para estabilizar al cliente en el
nuevo entorno.
Ninguna de las anteriores es aplicable. (No elegible para TBS)
Si este cliente está autorizado para TBS, acepto colaborar con el proveedor de TBS, lo que incluirá
el contacto telefónico:
Firma del proveedor de salud mental:
X
Nombre en letra de imprenta del
proveedor de salud mental:
Correo electrónico: Teléfono:
Agencia: Fax:
RESIDENCIA(S) PRINCIPAL(ES) DEL CLIENTE QUE RECIBE TBS
Residencia
principal Nombre de contacto Dirección Teléfono
Hogar familiar 1:
Hogar familiar 2:
Hogar de acogida:
Agencia de familias
de acogida:
STRTP/
hogar de grupo:
Otro:
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COMPORTAMIENTOS PROBLEMÁTICOS ACTUALES Marque todas las opciones que correspondan:
Comportamiento
autolesivo
Daños a la propiedad Agresión verbal
Amenaza para los demás Agresión física Retraimiento, se aísla
Amenaza para sí mismo Trastornos alimentarios Comportamientos sexuales
Desacato de las normas
(p. ej., límites en
materia de seguridad,
fugas, higiene)
Restricciones graves en las
actividades de la vida diaria (p.
ej., ataques de pánico, miedo a
salir a la calle, llanto
incontrolable, hiperconciencia,
higiene)
Otro:
Describa cómo el/los comportamiento(s) anterior(es) cumplen los criterios seleccionados en
la sección de afiliación a la clase certificada de la página 1:
¿Qué servicios e intervenciones se han suministrado, o se están suministrando actualmente,
para abordar el/los comportamiento(s)?
El cliente recibe actualmente servicios de salud mental de:
Fred
Finch Lincoln La
Cheim Seneca Victor Otro:
Código de la ICD: Diagnóstico:
Código de la ICD: Diagnóstico:
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Descripción del programa
Los TBS se prestan siempre junto con otros servicios especializados de salud mental, como terapia
individual, terapia familiar o servicios integrales. Los TBS son servicios de intervención individualizada a
corto plazo para clientes de Medi-Cal.
Los cuidadores han sido informados de la remisión y están de acuerdo con ella.
La familia ha sido informada y está de acuerdo con los requisitos de los TBS de hasta tres
reuniones semanales y participación/implicación semanal mínima del cuidador.
INFORMACIÓN DE CONTACTO
Ingrese el nombre de la persona/agencias implicadas en el tratamiento integral de su hijo/joven:
Proveedor de salud mental: Teléfono:
Padre/madre/cuidador: Teléfono:
Trabajador de bienestar infantil
(Child Welfare Worker, CWW): Teléfono:
Oficial de libertad condicional: Teléfono:
Administrador de casos: Teléfono:
Administrador de casos del Centro Regional: Teléfono:
Personal del STRTP: Teléfono:
Personal de la escuela: Teléfono:
Proveedor de la ICC: Teléfono:
Médico de atención primaria: Teléfono:
Otro: Teléfono:
ANEXOS NECESARIOS:
Evaluación actual de la salud mental
Lista de problemas del cliente
Firma de la persona que rellena el
formulario: X Fecha:
Nombre en letra de imprenta de
la persona que rellena el
formulario:
Teléfono:
Agencia: Fax:
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Solo para uso de la oficina: formulario de remisión para servicios terapéuticos del
comportamiento (TBS) de ABH
Nombre del cliente:
DETERMINACIÓN DE ABH
El cliente cumple la elegibilidad de los TBS
El cliente NO cumple los criterios de los TBS
Motivo(s):
X
Firma del administrador de ABH Nombre en letra de imprenta Fecha