Loading...
HomeMy WebLinkAboutgrievance-or-appeal-request-form_chinese-(traditional-han) 申訴或上訴申請 此表單用於提出申訴或申請上訴。如填寫本表時需要協助，請向醫療保健提供者尋求協 助，或致電 (800) 779-0787 聯絡消費者協助部門。提交本表單時需隨附已簽署的披露機 密資訊授權書。您可以向醫療保健提供者（醫生、個案經理、臨床醫生、計劃主管等） 提交申訴或上訴申請，或直接郵寄至消費者援助辦公室，地址如下：2000 Embarcadero Cove, Suite 400, Oakland, CA 94606. 本表兩面皆需填寫。 我想要提出：（選擇一項） 申訴 上訴 如果您要求透過加急上訴流程處理上訴，請勾選此處（請參閱加急上訴的要求） 請務必填寫您的地址和電話號碼。我們需要這些資訊，才能通知您申訴或上訴結果。 請正楷書寫： 您的姓名： 您的地址： 您的日間電話： 出生日期： 我們是否能在上面的電話號碼留言？ 是 否 目前醫療保健提供者： 代表您的人士（如適用）： 地址： 日間電話： 第 2 / 2 頁 2025 年版 Grievance Or Appeal Request Form_Chinese (Traditional Han).Docx 請回答下列問題。 如有需要，請附上其他頁面。 您的問題？_____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 您嘗試過哪些解決方法？__________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 您希望的解決方案？_____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ___________________________________________ _____________________ 消費者（或消費者代表）簽名 日期 您不得因提出申訴而遭受歧視或任何其他處罰。我們將根據州法和聯邦法，隨時保護您的 機密資訊。完成上訴流程後，您得以要求舉行州公平聽證會。