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Manual para miembros
Servicios Especializados de Salud Mental
y Sistema Organizado de Entrega de
Medicamentos de Medi-Cal
Departamento de Salud Conductual del
Condado de Alameda
Oficinas de Administración
2000 Embarcadero Cove
Oakland, CA 94606
El Programa ACCESS y la línea de ayuda del
Departamento de Salud Conductual del Condado de
Alameda (ACBHD) están disponibles las 24 horas
del día, los 7 días de la semana.
2
Programa ACCESS: 1-800-491-9099
Línea de ayuda: 1-844-682-7215 (TTY:711)
Fecha de entrada en vigor: 1 de febrero de 20261
1 El manual debe ofrecerse en el momento en que el
miembro accede por primera vez a los servicios.
3
AVISO DE DISPONIBILIDAD DE SERVICIOS
DE ASISTENCIA LINGÜÍSTICA Y AYUDAS Y
SERVICIOS AUXILIARES
English
ATTENTION: If you need help in your language, contact
your service provider or call ACBHD ACCESS at
1-800-491-9099 (TTY: 711). Aids and services for
people with disabilities, like documents in braille and
large print, are also available by contacting your service
provider or calling ACBHD ACCESS at 1-800-491-9099
(TTY: 711). These services are free of charge.
Arabic)( ﺔﯾﺑرﻌﻟا
دوزﻣﺑ لﺎﺻﺗﻹﺎﺑ مﻗ ،كﺗﻐﻠﺑ ةدﻋﺎﺳﻣ ﻰﻟإ ﺔﺟﺎﺣﺑ تﻧﻛ اذإ :هﺎﺑﺗﻧﻹا ﻰﺟرﯾ
ـﺑ لﺻﺗا وأ كﺑ صﺎﺧﻟا ﺔﻣدﺧﻟاACBHD ACCESS مﻗرﻟا ﻰﻠﻋ
9099-491-800-1 )TTY: 711( تﺎﻣدﺧو تادﻋﺎﺳﻣ ﺎًﺿﯾأ ﺎﻧﯾدﻟ رﻓوﺗﺗ .
ﺔﻋوﺑطﻣﻟاو لﯾارﺑ طﺧﺑ ﺔﺑوﺗﻛﻣﻟا تادﻧﺗﺳﻣﻟا لﺛﻣ ،ﺔﻗﺎﻋﻹا يوذ صﺎﺧﺷﻸﻟ
وأ كﺑ صﺎﺧﻟا ﺔﻣدﺧﻟا دوزﻣﺑ لﺎﺻﺗﻻا ﻖﯾرط نﻋ كﻟذو ،ةرﯾﺑﻛ فورﺣﺑ
ـﺑ لﺎﺻﺗﻻا ACBHD ACCESS مﻗرﻟا ﻰﻠﻋ9099-491-800-1
)TTY: 711 .(تﺎﻣدﺧ ﻲھ تﺎﻣدﺧﻟا هذھ لﻛ.
4
Հայերեն (Armenian)
ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ: Եթե Ձեզ անհրաժեշտ է
օգնություն Ձեր լեզվով, զանգահարեք ACBHD
ACCESS 1-800-491-9099 (TTY: 711): Հասանելի են
նաև աջակցման ծառայություններ և ռեսուրսներ
հաշմանդամություն ունեցող անձանց համար,
օրինակ՝ նյութեր Բրայլի գրատիպով կամ
խոշորատառ տպագրությամբ։ Զանգահարեք
ACBHD ACCESS 1-800-491-9099 (TTY: 711): Այս
ծառայությունները տրամադրվում են անվճար։
ែខ្មរ (Cambodian)
ចំណំ៖ េបើអ្នក្រត�វកាᶰរជំនួយជភាសា㔰របស់អ្នក សូ ម
ទាǑក់ទងអ្នកផ្ដល់េសវកម្មរបស់អ្នក ឬេ�ទូរសព្ទេ�
ACBHD ACCESS តាǑមេលខ 1-800-491-9099 (TTY: 711)
។ ជំនួ យ និងេសវកម្មស្រមាប់ជនពិកាᶰរ ដូចជឯកសា㔰រ
សរេសរជអក្សរសា㔰្ទ ប និងឯកសា㔰រសរេសរជអក្សរពុម្ពធំៗ
ក៏ឣចរកបាᶰនផងែដរេដយទាǑក់ទងេ�អ្នកផ្ដល់េសវ
កម្មរបស់អ្នក ឬេ�ទូរសព្ទេ� ACBHD ACCESS តាǑម
េលខ 1-800-491-9099 (TTY: 711)។ េសវកម្មទាǑំងេនះមិន
គិតៃថ្លេឡើយ។
5
繁體中文 (Chinese)
注意：如果您需要使用本民族语言获得帮助，请联系
您的服务提供商或拨打 ACBHD ACCESS 电话
1-800-491-9099（TTY：711）。通过与您的服务提供
商联系或拨打 ACBHD ACCESS 电话 1-800-491-9099
（TTY：711），还可获得为残疾人提供的辅助工具和
服务，如盲文和大字印刷文件。这些服务均免费。
ﯽﺳرﺎﻓ (Farsi)
ﮫﺟوﺗ : رﮔاﮏﻣﮐ دﻧﻣزﺎﯾﻧ دوﺧ نﺎﺑز ﮫﺑ دﯾﺗﺳھﺎﺑ ، دوﺧ تﺎﻣدﺧ هدﻧﻧﮐ مھارﻓ
هرﺎﻣﺷ ﺎﯾ1-800-491-9099 (TTY: 711) ACBHD ACCESS
دﯾرﯾﮕﺑ سﺎﻣﺗ .ﮏﻣﮐ دﻧﻧﺎﻣ ،تﯾﻟوﻠﻌﻣ یاراد دارﻓا صوﺻﺧﻣ تﺎﻣدﺧ و ﺎھ
ﮫﺧﺳﻧگرزﺑ فورﺣ ﺎﺑ پﺎﭼ و لﯾرﺑ طﺧ یﺎھ سﺎﻣﺗ ﻖﯾرط زا زﯾﻧﺎﺑ مھارﻓ
هرﺎﻣﺷ ﺎﯾ دوﺧ تﺎﻣدﺧ هدﻧﻧﮐ 1-800-491-9099 (TTY: 711)
ACBHD ACCESS تﺳا دوﺟوﻣ .ﯽﻣ ﮫﺋارا نﺎﮕﯾار تﺎﻣدﺧ نﯾادﻧوﺷ .
6
�हंद� (Hindi)
ध्यान दें: अगर आपको अपनी भाषा में सहायता क� आवश्यकता
है तो 1-800-491-9099 (TTY: 711) पर कॉल करें। अगर
आपको दृ�� बािधत लोगों के िलए सहायता और सेवाएँ,
जैसे �ेल िल�प में और बड़े ��ंट में दस्तावेज़ चा�हए तो
अपने सेवा �दाता से संपकर् करें या ACBHD ACCESS को
1-800-491-9099 (TTY: 711) पर कॉल करें। ये सेवाएँ
िनःशुल्क हैं।
Hmoob (Hmong)
CEEB TOOM: Yog koj xav tau kev pab txhais ua koj hom
lus, tiv tauj rau koj tus kws muab kev pab cuam los sis
hu rau ACBHD ACCESS ntawm 1-800-491-9099
(TTY: 711). Muaj cov kev pab txhawb thiab kev pab
cuam rau cov neeg xiam oob qhab, xws li puav leej
muaj ua cov ntawv su rau neeg dig muag thiab luam
tawm ua tus ntawv loj los ntawm kev tiv tauj rau koj
tus kws muab kev pab cuam los sis hu rau ACBHD
ACCESS ntawm 1-800-491-9099 (TTY: 711). Cov kev
pab cuam no yog pab dawb xwb.
7
日本語 (Japanese)
注意日本語での対応が必要な場合は 1-800-491-9099
(TTY: 711)へお電話ください。点字の資料や文字の拡
大表示など、障がいをお持ちの方のためのサービス
も用意しています。1-800-491-9099 (TTY: 711)へお電
話ください。これらのサービスは無料で提供してい
ます。
한국어 (Korean)
유의사항: 귀하의 언어로 도움을 받고 싶으시면
귀하의 서비스 제공자에게 문의하거나 ACBHD
ACCESS에 1-800-491-9099 (TTY: 711) 번으로
문의하십시오. 점자나 큰 활자로 된 문서와 같이
장애가 있는 분들을 위한 도움과 서비스도 귀하의
서비스 제공자에게 연락하거나 ACBHD ACCESS에
1-800-491-9099 (TTY: 711) 번으로 연락하여 이용할 수
있습니다. 이러한 서비스는 무료로 제공됩니다.
8
ພາສາລາວ (Laotian)
ປະກາດ: ຖ້າທ່ານຕ້ອງການຄວາມຊ່ວຍເຫຼືອເປັນພາສາ
ຂອງທ່ານ ໃຫ້ໂທຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງທ່ານ ຫຼື ໂທຫາ
ACBHD ACCESS ທີ່ເບີ 1-800-491-9099 (TTY: 711).
ຍັງມີຄວາມຊ່ວຍເຫຼືອ ແລະ ການບໍລິການສໍາລັບຄົນພິການ
ເຊັ່ນເອກະສານທີ່ເປັນອັກສອນນູນ ແລະ ໂຕພິມໃຫຍ່
ໂດຍໃຫ້ຕິດຕໍ່ຫາ ໂທຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງທ່ານ ຫຼື ໂທຫາ
ACBHD ACCESS ທີ່ເບີ 1-800-491-9099] (TTY: 711).
ການບໍລິການເຫຼົ່ານີ້ບໍ່ຕ້ອງເສຍຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃດໆ.
Mien
LONGC HNYOUV JANGX LONGX OC: Beiv taux meih
qiemx longc mienh tengx faan benx meih nyei waac nor
douc waac daaih lorx ACBHD ACCESS 1-800-491-9099
(TTY: 711). Liouh lorx jauv-louc tengx aengx caux nzie
gong-bunx aengx caux ninh mbuo wuaaic mienh, beiv
taux longc benx nzangc-pokc bun hluo mbiutc aamz
caux benx domh sou se mbenc nzoih bun longc.
9
Douc waac daaih lorx ACBHD ACCESS 1-800-491-9099
(TTY: 711). Naaiv nzie weih jauv-louc se benx
wang-henh tengx mv zuqc cuotv nyaanh oc.
ਪੰਜਾਬੀ (Punjabi)
ਿਧਆਨ ਿਦਓ: ਜੇ ਤੁਹਾਨੂੰ ਆਪਣੀ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵੱਚ ਮਦਦ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ ਤਾਂ
ਆਪਣੇ ਸੇਵਾ ਪ�ਦਾਤਾ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰੋ ਜਾਂ ACBHD ACCESS ਨੂੰ
1-800-491-9099 (TTY: 711) ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ। ਅਪਾਹਜ ਲੋਕਾਂ
ਲਈ ਸਹਾਇਤਾ ਅਤੇ ਸੇਵਾਵਾਂ, ਿਜਵੇਂ ਿਕ ਬ�ੇਲ ਅਤੇ ਮੋਟੀ ਛਪਾਈ ਿਵੱਚ
ਦਸਤਾਵੇਜ਼, ਤੁਹਾਡੇ ਸੇਵਾ ਪ�ਦਾਤਾ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰਕੇ ਜਾਂ
ACBHD ACCESS ਨੂੰ 1-800-491-9099 (TTY: 711) 'ਤੇ ਕਾਲ
ਕਰਕੇ ਵੀ ਪ�ਾਪਤ ਕੀਤੇ ਜਾ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਇਹ ਸੇਵਾਵਾਂ ਮੁਫ਼ਤ ਹਨ|
Русский (Russian)
ВНИМАНИЕ! Если вам нужна помощь на вашем
языке, обратитесь к поставщику услуг или
позвоните в ACBHD ACCESS по телефону
1-800-491-9099 (TTY: 711). Помощь и услуги для
людей с ограниченными возможностями,
например документы, напечатанные шрифтом
Брайля или крупным шрифтом, также можно
10
получить, обратившись к поставщику услуг или
позвонив в ACBHD ACCESS по телефону
1-800-491-9099 (TTY: 711). Эти услуги
предоставляются бесплатно.
Español (Spanish)
ATENCIÓN: Si necesita ayuda en su idioma,
comuníquese con su proveedor de servicios o llame a
ACBHD ACCESS al 1-800-491-9099 (TTY: 711). Las
ayudas y servicios para personas con discapacidades,
como documentos en braille y letra grande, también
están disponibles comunicándose con su proveedor
de servicios o llamando a ACBHD ACCESS al
1-800-491-9099 (TTY: 711). Estos servicios
son gratuitos.
Tagalog (Filipino)
ATENSIYON: Kung kailangan mo ng tulong sa iyong
wika, makipag-ugnayan sa iyong tagapagbigay ng
serbisyo o tumawag sa ACBHD ACCESS sa
1-800-491-9099 (TTY: 711). Makukuha rin ang mga
tulong at serbisyo para sa mga taong may
kapansanan, tulad ng mga dokumento sa braille at
11
malaking print sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan
sa iyong tagpagbigay ng serbisyo o pagtawag sa
ACBHD ACCESS sa 1-800-491-9099 (TTY: 711).
Libre ang mga serbisyong ito.
ภาษาไทย (Thai)
โปรดทราบ: หากคุณต้องการความช่วยเหลือเป็นภาษาของคุณ
กรุณาติดต่อผู้ให้บริการของคุณหรือติดต่อ ACBHD ACCESS
ที่หมายเลข 1-800-491-9099 (TTY: 711) นอกจากนี้ยังพร้อม
ให้ความช่วยเหลือและบริการต่าง ๆ สําหรับบุคคลที่มีความพิการ
ด ้วย เช่น เอกสารต่าง ๆ ที่เป็นอักษรเบรลล์และเอกสารที่พิมพ์
ด้วยตัวอักษรขนาดใหญ่ โดยติดต่อผู้ให้บริการของคุณหรือ
ติดต่อ ACBHD ACCESS ที่หมายเลข 1-800-491-9099
(TTY: 711) ไม่มีค่าใช้จ่ายสําหรับบริการเหล่านี้
Українська (Ukrainian)
УВАГА! Якщо вам потрібна допомога вашою мовою,
зверніться до постачальника послуг або
зателефонуйте до ACBHD ACCESS за номером
1-800-491-9099 (TTY: 711). Допоміжні засоби та
послуги для людей з обмеженими можливостями,
12
наприклад, документи, надруковані шрифтом
Брайля або великим шрифтом, також можна
отримати, звернувшись до свого постачальника
послуг або зателефонувавши до ACBHD ACCESS за
номером 1-800-491-9099 (TTY: 711). Ці послуги є
безкоштовними.
Tiếng Việt (Vietnamese)
CHÚ Ý: Nếu quý vị cần trợ giúp bằng ngôn ngữ của
mình, vui lòng liên hệ với nhà cung cấp dịch vụ của
quý vị hoặc gọi cho ACBHD ACCESS theo số
1-800-491-9099 (TTY: 711). Khi liên hệ với nhà cung
cấp dịch vụ của quý vị hoặc gọi cho ACBHD ACCESS
theo số 1-800-491-9099 (TTY: 711), quý vị cũng sẽ
được hỗ trợ và nhận dịch vụ dành cho người khuyết
tật, như tài liệu bằng chữ nổi Braille và chữ in khổ lớn.
Các dịch vụ này đều miễn phí.
13
ÍNDICE
OTROS IDIOMAS Y FORMATOS ............................... 15
INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL CONDADO ...... 17
PROPÓSITO DE ESTE MANUAL ................................ 20
INFORMACIÓN SOBRE LOS SERVICIOS DE
SALUD CONDUCTUAL ............................................ 23
ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD
CONDUCTUAL ....................................................... 32
SELECCIÓN DE UN PROVEEDOR ............................ 55
SU DERECHO A ACCEDER A LOS REGISTROS DE
SALUD CONDUCTUAL Y A LA INFORMACIÓN
DEL DIRECTORIO DE PROVEEDORES MEDIANTE
DISPOSITIVOS INTELIGENTES ................................. 62
ALCANCE DE LOS SERVICIOS ................................. 63
SERVICIOS DISPONIBLES POR TELÉFONO O
TELEMEDICINA ..................................................... 137
14
EL PROCESO DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS:
PARA PRESENTAR UNA QUEJA, APELACIÓN O
SOLICITAR UNA AUDIENCIA IMPARCIAL
ESTATAL ................................................................ 139
DIRECTIVA ANTICIPADA ........................................ 172
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES ...................... 175
AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN ............................ 207
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD .................. 213
PALABRAS QUE DEBE SABER ................................. 236
INFORMACIÓN ADICIONAL DE SU CONDADO ....... 264
15
OTROS IDIOMAS Y FORMATOS
Otros idiomas
Si necesita ayuda en su idioma, llame al
1-800-491-9099 (TTY: 711). También se ofrecen
ayudas y servicios para personas con discapacidad,
como documentos en braille y letra grande. Llame al
1-800-491-9099 (TTY: 711). Estos servicios son
gratuitos.
Otros formatos
Puede obtener esta información en otros formatos,
como braille, letra grande de 20 puntos, audio y
formatos electrónicos accesibles sin costo alguno
para usted. Llame al número de teléfono del condado
que aparece en la portada de este manual (TTY: 711).
La llamada es gratuita.
16
Servicios de interpretación
El condado proporciona servicios de interpretación
oral de un intérprete calificado, las 24 horas, sin costo
alguno para usted. No es necesario que recurra a un
familiar o amigo como intérprete. No recomendamos
el uso de menores como intérpretes, a menos que se
trate de una emergencia. El condado también puede
prestar ayudas y servicios auxiliares a un familiar,
amigo u otra persona con la que sea adecuado
comunicarnos en su nombre. Los servicios de
interpretación, lingüísticos y culturales están
disponibles sin costo alguno para usted. La ayuda
está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Para obtener ayuda con el idioma o para
obtener este manual en un idioma diferente, llame al
número de teléfono del condado que aparece en la
portada de este manual (TTY: 711). La llamada es
gratuita.
17
INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL CONDADO
Estamos aquí para ayudar. La siguiente información
de contacto del condado lo ayudará a obtener los
servicios que necesita.
NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES
Emergencia 911
Línea de ayuda para
servicios de trastornos por
consumo de sustancias las
24 horas del día, los 7 días
de la semana
(844) 682-7215
(TTY: 711)
Programa ACCESS para
servicios de salud mental las
24 horas del día, los 7 días
de la semana
(510) 346-1000 o
(800) 491-9099
(TTY: 711)
18
Sitio web público https://www.acbhcs.
org/
Directorio de proveedores https://acbh.my.site.
com/ProviderDirector
y/s/
Acceso digital a la
información sobre salud
https://www.acbhcs.
org/plan-
administration/healt
h-records-request-
digital-copy/
Solicitud de copia de
registros de salud
https://www.acbhcs.
org/plan-
administration/healt
h-records-request-
hard-copy/
Línea de quejas y
apelaciones de los
consumidores
(800) 779-0787
Defensores de los
derechos del paciente
(510) 835-2505
19
¿Con quién puedo comunicarme si tengo ideaciones
suicidas?
Si usted o alguien que conoce está en crisis, llame
a la Línea del Suicidio y Crisis 988 al 988 o a la
Línea Nacional de Prevención del Suicidio al
1-800-273-TALK (8255). El chat está disponible en
https://988lifeline.org/.
Para acceder a sus programas locales, llame a la línea
de acceso disponible las 24 horas del día, los 7 días
de la semana, que aparece en la página anterior.
20
PROPÓSITO DE ESTE MANUAL
¿Por qué es importante leer este manual?
El condado tiene un plan de salud mental que ofrece
servicios de salud mental conocidos como "servicios
especializados en salud mental". Además, el condado
cuenta con un Sistema Organizado de Entrega de
Medicamentos de Medi-Cal que brinda servicios para
el consumo de alcohol o drogas, conocidos como
"servicios de trastorno por consumo de sustancias".
En conjunto, estos servicios se conocen como
"servicios de salud conductual", y es importante que
tenga información sobre ellos para que pueda recibir
la atención que necesita. Este manual explica sus
beneficios y cómo obtener atención, y también
responderá a muchas de sus preguntas.
21
Obtendrá información sobre lo siguiente:
• Cómo recibir servicios de salud conductual a
través de su condado.
• A qué beneficios puede acceder.
• Qué hacer si tiene una pregunta o un problema.
• Sus derechos y responsabilidades como miembro
de su condado.
• Si hay información adicional sobre su condado,
estará indicada al final de este manual.
Si no lee este manual ahora, debe conservarlo para
poder leerlo más tarde. Este libro debe utilizarse junto
con el que recibió cuando se inscribió para recibir los
beneficios de Medi-Cal. Si tiene alguna pregunta
sobre sus beneficios de Medi-Cal, llame al condado
al número de teléfono que aparece en la portada de
este libro.
22
¿Dónde puedo obtener más información sobre
Medi-Cal?
Visite el sitio web del Departamento de Servicios
de Atención Médica en
https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/
eligibility/Pages/Beneficiaries.aspx
para obtener más información sobre Medi-Cal.
23
INFORMACIÓN SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD
CONDUCTUAL
¿Cómo saber si usted o alguien que conoce necesita
ayuda?
Muchas personas atraviesan momentos difíciles en
la vida y pueden experimentar afecciones de salud
mental o consumo de sustancias. Lo más importante
es recordar que hay ayuda disponible. Si usted o un
miembro de su familia califican para Medi-Cal y
necesitan servicios de salud conductual, deben
llamar a la línea de acceso las 24 horas del día, los
7 días de la semana que figura en la portada de este
manual. Su plan de atención administrada también
puede ayudarlo a ponerse en contacto con su
condado si considera que usted o un miembro de su
familia necesitan servicios de salud conductual que el
24
plan de atención administrada no cubre. Su condado
lo ayudará a encontrar un proveedor para los servicios
que pueda necesitar.
La siguiente lista puede ayudarlo a decidir si usted o
un miembro de su familia necesita ayuda. Si se
presenta más de un signo o sucede durante mucho
tiempo, puede ser señal de un problema más grave
que requiera ayuda profesional. Estos son algunos
signos comunes de que podría necesitar ayuda con
una afección de salud mental o de consumo de
sustancias:
Pensamientos y sentimientos
• Cambios bruscos en el estado de ánimo,
posiblemente sin motivo, como:
o Demasiada preocupación, ansiedad o miedo
25
o Demasiado triste o deprimido
o Demasiado bien, en la cima del mundo
o De mal humor o enojado durante demasiado
tiempo
• Pensar en el suicidio
• Centrarse únicamente en conseguir y consumir
alcohol o drogas
• Problemas de concentración, memoria o
pensamiento lógico y habla difíciles de explicar
• Problemas por oír, ver o sentir cosas difíciles de
explicar o que la mayoría de la gente dice que no
existen
Físicos
• Muchos problemas físicos, posiblemente sin
causas obvias, tales como:
o Dolores de cabeza
o Dolores de estómago
26
o Dormir demasiado o muy poco
o Comer demasiado o muy poco
o Incapaz de hablar con claridad
• Disminución de la apariencia o fuerte
preocupación por la apariencia, como:
o Pérdida o aumento repentino de peso
o Ojos rojos y pupilas inusualmente grandes
o Olores extraños en el aliento, el cuerpo o la
ropa
Conductuales
• Tener consecuencias de su comportamiento
debido a cambios en su salud mental o al
consumo de alcohol o drogas, tales como:
o Tener problemas en el trabajo o la escuela
o Problemas en las relaciones con otras
personas, familiares o amigos
o Olvidar sus compromisos
27
o No poder llevar a cabo las actividades diarias
habituales
• Evitar amigos, familiares o actividades sociales
• Tener un comportamiento reservado o una
necesidad secreta de dinero
• Involucrarse con el sistema legal debido a
cambios en su salud mental o consumir alcohol
o drogas
Miembros menores de 21 años
¿Cómo sé cuándo un niño o una persona menor de
21 años necesita ayuda?
Puede comunicarse con su condado o plan de
atención administrada para que le hagan una
detección y evaluación a su niño o adolescente si
28
cree que muestra signos de una afección de salud
conductual. Si su niño o adolescente califica para
Medi-Cal y la detección o evaluación muestra que se
necesitan servicios de salud conductual, entonces el
condado se encargará de que su niño o adolescente
reciba estos servicios. Su plan de atención
administrada también puede ayudarlo a ponerse en
contacto con su condado si considera que su niño o
adolescente necesita servicios de salud conductual
que el plan de atención administrada no cubre.
También hay servicios disponibles para los padres
que se sienten estresados por serlo.
Es posible que los mayores de 12 años no necesiten el
consentimiento de los padres para recibir tratamiento
de salud mental ambulatorio o consejería si la
persona profesional que atiende cree que el menor es
lo suficientemente maduro para participar en los
29
servicios de salud conductual. Es posible que los
mayores de 12 años no necesiten el consentimiento
de los padres para recibir atención médica y
asesoramiento para tratar un problema relacionado
con el trastorno por consumo de sustancias. Se exige
la participación de los padres o tutores, a menos que
el profesional que atiende al menor determine que su
participación sería inapropiada tras consultar con
el menor.
La siguiente lista puede ayudarlo a decidir si su niño o
adolescente necesita ayuda. Si más de un signo está
presente o persiste durante mucho tiempo, puede ser
que su niño o adolescente tenga un problema más
grave que requiera ayuda profesional. Estos son
algunos signos a los que hay que prestar atención:
30
• Mucha dificultad para prestar atención o
permanecer quieto, lo que puede ponerlo en
peligro físico o causarle problemas en la escuela
• Preocupaciones o miedos fuertes que
obstaculizan las actividades cotidianas
• Miedo repentino y enorme sin motivo, a veces con
aceleración del ritmo cardíaco o respiración
rápida
• Se siente muy triste o se mantiene alejado de los
demás durante dos o más semanas, lo que le
causa problemas con sus actividades cotidianas
• Cambios de humor fuertes que causan
problemas en las relaciones
• Cambios grandes en el comportamiento
• No come, vomita o usa medicamentos para
perder peso
31
• Consumo repetido de alcohol o drogas
• Comportamiento extremo y fuera de control con
el que puede hacerse daño a sí mismo o a
los demás
• Planes serios o intentos de autolesionarse o
quitarse la vida
• Se involucra en peleas repetidamente, usa un
arma o tiene planes serios para herir a otros
32
ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD CONDUCTUAL
¿Cómo obtengo servicios de salud conductual?
Si cree que necesita servicios de salud conductual,
como servicios de salud mental o servicios para
trastornos por consumo de sustancias, puede llamar
a su condado utilizando el número de teléfono que
aparece en la portada de este manual. Una vez que se
comunique con el condado, se hará una detección y
se le programará una cita para una evaluación.
También puede solicitar servicios de salud
conductual de su plan de atención administrada si es
miembro. Si el plan de atención administrada
determina que usted cumple los criterios de acceso a
los servicios de salud conductual, el plan de atención
administrada lo ayudará a obtener una evaluación
33
para recibir estos servicios a través de su condado.
En última instancia, no hay puerta equivocada para
obtener servicios de salud conductual. Incluso es
posible que pueda recibir servicios de salud
conductual a través de su plan de atención
administrada, además de servicios de salud
conductual a través de su condado. Puede acceder
a estos servicios a través de su proveedor de salud
conductual si este determina que los servicios son
clínicamente adecuados para usted y siempre que
se coordinen y no se dupliquen.
Además, tenga en cuenta lo siguiente:
• Es posible que otra persona u organización,
incluido su médico generalista/doctor, escuela,
un miembro de la familia, tutor, su plan de
atención administrada u otras agencias del
34
condado, lo deriven a su condado para recibir
servicios de salud conductual. Por lo general,
su médico o el plan de atención administrada
necesitarán su consentimiento o el permiso del
padre o cuidador de un niño para hacer la
derivación directamente al condado, a menos
que haya una emergencia.
• El condado no puede rechazar una solicitud para
hacer una evaluación inicial a fin de determinar si
usted cumple con los criterios para recibir
servicios de salud conductual.
• El condado u otros proveedores con los que el
condado tenga un contrato (como clínicas,
centros de tratamiento, organizaciones
comunitarias o proveedores individuales) pueden
proporcionar los servicios de salud conductual.
35
¿Dónde puedo obtener servicios de salud
conductual?
Puede obtener servicios de salud conductual en el
condado donde vive y fuera de este si es necesario.
Cada condado dispone de servicios de salud
conductual para niños, jóvenes, adultos y personas
mayores. Si tiene menos de 21 años, tiene derecho a
recibir cobertura y beneficios adicionales en el marco
del beneficio Detección, Diagnóstico y Tratamiento
Tempranos y Periódicos. Para obtener más
información, consulte la sección "Detección,
Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos"
de este manual.
Su condado lo ayudará a encontrar un proveedor que
pueda brindarle la atención que necesita. El condado
debe derivarlo al proveedor más cercano a su
36
domicilio, o dentro de los estándares de tiempo o
distancia, que puede satisfacer sus necesidades.
¿Cuándo puedo obtener servicios de salud
conductual?
Su condado tiene que cumplir con los estándares de
tiempo de citas al programar un servicio para usted.
Para los servicios de salud mental, el condado debe
ofrecerle una cita:
• En un plazo de 10 días hábiles a partir de su
solicitud no urgente para iniciar la prestación
de servicios del plan de salud mental;
• En un plazo de 48 horas si solicita servicios para
una afección urgente que no necesita una
autorización previa;
37
• En un plazo de 96 horas posteriores a una
afección urgente que necesita una autorización
previa;
• En un plazo de 15 días hábiles a partir de su
solicitud no urgente de una cita con un
psiquiatra; y
• En un plazo de 10 días hábiles a partir de la cita
previa para citas de seguimiento no urgentes
por afecciones continuas.
Para los servicios de trastornos por consumo de
sustancias, el condado debe ofrecerle una cita:
• En un plazo de 10 días hábiles a partir de su
solicitud no urgente para iniciar la prestación de
servicios ambulatorios y ambulatorios intensivos
por parte de un proveedor de servicios para
trastornos por consumo de sustancias;
38
• En un plazo de 48 horas si solicita servicios para
una afección urgente que no necesita una
autorización previa;
• En un plazo de 96 horas posteriores a una
afección urgente que necesita una autorización
previa;
• En un plazo de 3 días hábiles a partir de su
solicitud de servicios del Programa de
Tratamiento con Narcóticos;
• Una cita de seguimiento no urgente en un plazo
de 10 días si está siguiendo un curso de
tratamiento para un trastorno por consumo de
sustancias, excepto en determinados casos
identificados por el proveedor que lo trata.
39
Sin embargo, estos tiempos pueden ser más largos si
su proveedor ha determinado que un tiempo de
espera más largo es médicamente apropiado y no
perjudicial para su salud. Si le han dicho que lo han
colocado en una lista de espera y siente que el
período es perjudicial para su salud, comuníquese
con su condado al número de teléfono que aparece
en la portada de este manual. Usted tiene derecho a
presentar una queja si no recibe atención a tiempo.
Para obtener más información sobre cómo presentar
una queja, consulte la sección "El proceso de queja"
de este manual.
¿Qué son los servicios de emergencia?
Los servicios de emergencia son servicios que se
prestan a los miembros que sufren una afección
médica inesperada, incluyendo una afección médica
40
psiquiátrica de emergencia. Una afección médica de
emergencia tiene síntomas tan graves (que
posiblemente incluyen dolor intenso) que una
persona promedio podría esperar, razonablemente,
que lo siguiente ocurra en cualquier momento:
• La salud del individuo (o la salud de un niño no
nacido) podría estar en graves problemas
• Causara un daño grave a la manera en que
funciona su cuerpo
• Causara un daño grave a cualquier órgano o parte
del cuerpo
Una afección médica psiquiátrica de emergencia
ocurre cuando una persona promedio cree que
alguien:
41
• Es un peligro actual para sí mismo o para otra
persona debido a una afección de salud mental o
sospecha de condición de salud mental.
• No puede cubrir de forma inmediata sus
necesidades como: alimentos, vestimenta,
refugio, seguridad personal o acceder a la
atención médica necesaria por una afección de
salud mental o sospecha de condición de salud
mental o trastorno grave por consumo de
sustancias.
Los servicios de emergencia están cubiertos las
24 horas del día, los siete días de la semana para
los miembros de Medi-Cal. No se requiere una
autorización previa para recibir servicios de
emergencia. El programa Medi-Cal cubrirá las
afecciones de emergencia, tanto si la afección se
debe a un problema de salud física como mental
42
(pensamientos, sentimientos, comportamientos que
son fuente de angustia y/o disfunción en relación con
uno mismo o con los demás). Si está inscrito en
Medi-Cal, no recibirá una factura de pago por ir a la
sala de emergencia, incluso si se determina que no
era una emergencia. Si cree que tiene una
emergencia, llame al 911 o acuda a cualquier hospital
u otro centro para obtener ayuda.
¿Quién decide qué servicios recibiré?
Usted, su proveedor y el condado participan en la
decisión de qué servicios necesita recibir. Un
profesional de la salud conductual hablará con usted
y le ayudará a determinar qué tipo de servicios
se necesitan.
43
No es necesario que sepa si tiene un diagnóstico
de salud conductual o una afección de salud
conductual específica para pedir ayuda. Podrá
recibir algunos servicios mientras su proveedor
completa una evaluación.
Si usted es menor de 21 años, también puede
acceder a los servicios de salud conductual si
padece una afección de salud conductual que se
debe a un trauma, a su participación en el sistema
de bienestar infantil, a su involucramiento con la
justicia de menores o a la falta de hogar. Además,
si usted es menor de 21 años, el condado debe
proporcionarle los servicios médicamente
necesarios para ayudar con su afección de salud
conductual. Los servicios que sostienen, apoyan,
mejoran o hacen más tolerable una afección de
44
salud conductual se consideran médicamente
necesarios.
Algunos servicios pueden requerir autorización previa
del condado. Los servicios que requieren autorización
previa incluyen Servicios Intensivos en el Hogar,
Tratamiento Intensivo Diurno, Rehabilitación Diurna,
Servicios Terapéuticos Conductuales, Cuidado de
Crianza Terapéutico y Servicios Residenciales para
Trastornos por Consumo de Sustancias. Llame a su
condado al número de teléfono que aparece en la
portada de este manual para solicitar información
adicional.
El proceso de autorización del condado debe seguir
plazos específicos.
45
• Para obtener una autorización estándar de
trastorno por consumo de sustancias, el condado
debe decidir sobre la solicitud de su proveedor en
un plazo de cinco (5) días hábiles.
o Si usted o su proveedor lo solicitan, o si el
condado cree que es de su interés obtener
más información de su proveedor, el plazo
puede extenderse hasta por otros 14 días
calendario. Un ejemplo de los casos en que
una prórroga podría ser en su beneficio es
cuando el condado considera que podría
aprobar la solicitud de autorización de su
proveedor si tuviera información adicional de
este y tendría que denegar la solicitud si no
contara con dicha información. Si el condado
extiende el plazo, este le enviará un aviso por
escrito sobre la extensión.
46
• Para una autorización previa estándar de salud
mental, el condado debe decidir en función de la
solicitud de su proveedor tan pronto como su
afección lo requiera, pero sin exceder los cinco
(5) días hábiles a partir de la fecha en que el
condado recibe la solicitud.
o Por ejemplo, si seguir el plazo estándar podría
poner en grave peligro su vida, su salud o su
capacidad para alcanzar, mantener o
recuperar la función máxima, su condado
debe apresurar una decisión de autorización y
notificar según un plazo relacionado con su
afección de salud que no supere las 72 horas
después de recibir la solicitud de servicio.
Su condado puede extender el tiempo hasta
14 días calendario adicionales después de
que el condado reciba la solicitud si usted o
47
su proveedor solicitan la extensión o si el
condado proporciona una justificación de por
qué la extensión es lo mejor para usted.
En ambos casos, si el condado extiende el plazo para
la solicitud de autorización del proveedor, el condado
le enviará un aviso por escrito sobre la extensión. Si el
condado no toma una decisión dentro de los plazos
indicados o deniega, retrasa, reduce o finaliza los
servicios solicitados, debe enviarle un Aviso de
determinación adversa de beneficios en el que se le
avise que los servicios se han denegado, retrasado,
reducido o finalizado, se le informe de que puede
presentar una apelación y se le dé información sobre
cómo hacerlo.
48
Puede pedirle al condado más información sobre sus
procesos de autorización.
Si no está de acuerdo con la decisión del condado
sobre un proceso de autorización, puede presentar
una apelación. Para obtener más información,
consulte la sección "Resolución de Problemas" de
este manual.
¿Qué es la necesidad médica?
Los servicios que reciba deben ser médicamente
necesarios y clínicamente apropiados para tratar su
afección. Para los miembros mayores de 21 años, un
servicio es médicamente necesario cuando es
razonable y necesario para proteger su vida, prevenir
una enfermedad o discapacidad importante o mejorar
un dolor intenso.
49
Para los miembros menores de 21 años, un servicio
se considera médicamente necesario si corrige,
sostiene, apoya, mejora o hace más tolerable una
afección de salud conductual. Los servicios que
sostienen, apoyan, mejoran o hacen más tolerable
una afección de salud conductual se consideran
médicamente necesarios y están cubiertos como
servicios de Detección, Diagnóstico y Tratamiento
Tempranos y Periódicos.
¿Cómo obtengo otros servicios de salud mental que no
están cubiertos por el condado?
Si está inscrito en un plan de atención administrada,
tiene acceso a los siguientes servicios ambulatorios
de salud mental a través de su plan de atención
administrada:
50
• Evaluación y tratamiento de salud mental,
incluyendo terapia individual, grupal y familiar.
• Pruebas psicológicas y neuropsicológicas,
cuando estén clínicamente indicadas para
evaluar una afección de salud mental.
• Servicios ambulatorios con fines de control de
medicamentos recetados.
• Consulta psiquiátrica.
Para obtener uno de los servicios mencionados, llame
directamente a su plan de atención administrada. Si
no está inscrito en un plan de atención administrada,
es posible que pueda obtener estos servicios de
proveedores individuales y clínicas que acepten
Medi-Cal. Es posible que el condado pueda ayudarlo a
encontrar un proveedor o clínica.
51
Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir
recetas para tratar una enfermedad de salud mental.
Tenga en cuenta que la mayoría de los medicamentos
recetados dispensados por una farmacia, llamados
Medi-Cal Rx, están cubiertos por el programa de pago
por servicio de Medi-Cal y no por su plan de atención
administrada.
¿Qué otros servicios para trastornos por consumo de
sustancias están disponibles en los planes de
atención administrada o en el programa regular de
“pago por servicio” de Medi-Cal?
Los planes de atención administrada deben
proporcionar servicios cubiertos para el trastorno por
consumo de sustancias en entornos de atención
primaria y detección de tabaco, alcohol y drogas
52
ilegales. También deben cubrir los servicios de
trastornos por consumo de sustancias para miembros
embarazadas y la detección, evaluación,
intervenciones breves y derivación al entorno de
tratamiento adecuado para miembros de 11 años o
más. Los planes de atención administrada deben
proporcionar o hacer arreglos para los servicios de
Medicamentos para el Tratamiento de Adicciones
(también conocido como Tratamiento Asistido con
Medicamentos) en entornos de atención primaria,
hospitalización, departamentos de emergencia y
otros entornos médicos contratados. Los planes de
atención administrada también deben brindar los
servicios de emergencia necesarios para estabilizar al
miembro, incluida la desintoxicación hospitalaria
voluntaria.
53
¿Cómo obtengo otros servicios de Medi-Cal (Atención
Primaria/Medi-Cal)?
Si está inscrito en un plan de atención administrada,
el condado es responsable de encontrar un proveedor
para usted. Si no está inscrito en un plan de atención
administrada y tiene Medi-Cal regular, también
llamado Medi-Cal de pago por servicio, entonces
puede acudir a cualquier proveedor que acepte
Medi-Cal. Debe informar a su proveedor de que tiene
Medi-Cal antes de comenzar a recibir los servicios. De
lo contrario, es posible que le cobren esos servicios.
Puede acudir a un proveedor fuera de su plan de
atención administrada para recibir servicios de
planificación familiar.
54
¿Por qué puedo necesitar servicios de hospitalización
psiquiátrica?
Puede ser hospitalizado si tiene una afección de salud
mental o signos de alguna que no puedan tratarse de
forma segura en un nivel de atención inferior y, debido
a esa afección de salud mental o sus síntomas, usted:
• Representa un peligro para usted mismo,
para otros o para la propiedad.
• No puede cuidar de sí mismo con alimentos,
vestimenta, refugio, seguridad personal o
atención médica necesaria.
• Presenta un riesgo grave para su salud física.
• Sufre un deterioro reciente y significativo en su
capacidad funcional como consecuencia de una
afección de salud mental.
• Necesita una evaluación psiquiátrica, tratamiento
farmacológico u otro tratamiento que solo
pueden administrarse en el hospital.
55
SELECCIÓN DE UN PROVEEDOR
¿Cómo puedo encontrar un proveedor para los
servicios de salud conductual que necesito?
Su condado está obligado a publicar en Internet un
directorio actualizado de proveedores. Puede
encontrar el enlace del directorio de proveedores en
la sección Contacto del Condado de este manual.
El directorio contiene información sobre dónde se
encuentran los proveedores, los servicios que brindan
y otra información para ayudarlo a acceder a la
atención, incluida información sobre los servicios
culturales y lingüísticos que están disponibles de los
proveedores.
56
Si tiene preguntas sobre los proveedores actuales o
desea un directorio de proveedores actualizado, visite
el sitio web de su condado o use el número de
teléfono que se encuentra en la portada de este
manual. Puede obtener una lista de proveedores por
escrito o por correo postal si la solicita.
Nota: El condado puede poner algunos límites a su
elección de proveedores para los servicios de salud
conductual. Cuando empiece a recibir servicios de
salud conductual, puede solicitar que el condado le
proporcione una elección inicial de al menos dos
proveedores. Su condado también debe permitirle
cambiar de proveedor. Si solicita cambiar de
proveedor, el condado debe permitirle elegir entre al
menos dos proveedores cuando sea posible. El
condado es responsable de garantizar que tenga
57
acceso a tiempo a la atención y que haya suficientes
proveedores cerca de usted para asegurarse de que
pueda obtener servicios de salud conductual
cubiertos si los necesita.
A veces, los proveedores contratados por el condado
optan por dejar de prestar servicios de salud
conductual porque es posible que ya no tengan
contrato con el condado o ya no acepten Medi-Cal.
Cuando esto sucede, el condado debe hacer un
esfuerzo de buena fe para avisar por escrito a cada
persona que recibía servicios del proveedor. Usted
debe recibir un aviso 30 días calendario antes de la
fecha efectiva de la terminación o 15 días calendario
después de que el condado sepa que el proveedor
dejará de trabajar. Cuando esto ocurra, su condado
debe permitirle seguir recibiendo servicios del
58
proveedor que dejó el condado, si usted y el
proveedor están de acuerdo. Esto se denomina
“continuidad de la atención” y se explica a
continuación.
Nota: Los indios americanos y nativos de Alaska que
sean elegibles para Medi-Cal y vivan en condados que
participen en el Sistema Organizado de Entrega de
Medicamentos de Medi-Cal también pueden recibir
los servicios de este sistema a través de proveedores
de atención médica indígenas.
¿Puedo seguir recibiendo servicios de salud mental
de especialidad de mi proveedor actual?
Si ya está recibiendo servicios de salud mental de un
plan de atención administrada, puede seguir
recibiendo atención de ese proveedor aunque reciba
59
servicios de salud mental de su proveedor de salud
mental, siempre y cuando los servicios sean
coordinados entre los proveedores y los servicios no
sean los mismos.
Además, si ya está recibiendo servicios de otro plan de
salud mental, plan de atención administrada o
proveedor individual de Medi-Cal, puede solicitar la
“continuidad de la atención” para poder permanecer
con su proveedor actual, durante un máximo de
12 meses. Es posible que desee solicitar la
continuidad de la atención si necesita permanecer con
su proveedor actual para continuar con su tratamiento
continuo o porque podría causar un daño grave a su
afección de salud mental cambiar a un nuevo
proveedor. Su solicitud de continuidad de atención
puede ser concedida si se cumple lo siguiente:
60
• Tiene una relación continua con el proveedor que
está solicitando y ha visto a ese proveedor en los
últimos 12 meses;
• Debe permanecer con su proveedor actual para
continuar con el tratamiento continuo para
prevenir un detrimento grave de la salud del
miembro o reducir el riesgo de hospitalización o
institucionalización.
• El proveedor está calificado y cumple con los
requisitos de Medi-Cal;
• El proveedor acepta los requisitos del plan de
salud mental para la contratación con el plan de
salud mental y el pago de los servicios; y
• El proveedor comparte la documentación
relevante con el condado con respecto a su
necesidad de los servicios.
61
¿Puedo seguir recibiendo servicios para trastornos
por uso de sustancias de mi proveedor actual?
Usted puede solicitar mantener a su proveedor fuera
de la red por un período si:
• Usted tiene una relación continua con el
proveedor que está solicitando y ha visto a ese
proveedor antes de la fecha de su transición al
condado del Sistema Organizado de Entrega de
Medicamentos de Medi-Cal.
• Debe permanecer con su proveedor actual para
continuar con el tratamiento continuo para
prevenir un detrimento grave de la salud del
miembro o reducir el riesgo de hospitalización o
institucionalización.
62
SU DERECHO A ACCEDER A LOS REGISTROS DE
SALUD CONDUCTUAL Y A LA INFORMACIÓN DEL
DIRECTORIO DE PROVEEDORES MEDIANTE
DISPOSITIVOS INTELIGENTES
Puede acceder a sus registros de salud conductual
y/o encontrar un proveedor mediante una aplicación
descargada en una computadora, tableta inteligente o
dispositivo móvil. El condado puede tener
información disponible en su sitio web para que la
considere antes de elegir una aplicación para obtener
su información de esta manera. Para obtener más
información sobre la disponibilidad de su acceso,
comuníquese con su condado consultando la sección
"Información de contacto del condado" de este
manual.
63
ALCANCE DE LOS SERVICIOS
Si cumple los criterios para acceder a los servicios
de salud conductual, tiene a su disposición los
siguientes servicios según sus necesidades. Su
proveedor colaborará con usted para decidir qué
servicios son los mejores para usted.
Servicios de salud mental de especialidad
Servicios de salud mental
• Los servicios de salud mental son servicios de
tratamiento individual, en grupo o en familia que
ayudan a las personas con afecciones de salud
mental a desarrollar habilidades de
afrontamiento para la vida diaria. Estos servicios
también incluyen el trabajo que el proveedor
64
realiza para ayudar a mejorar los servicios para
la persona que recibe atención. Este tipo de
trabajo abarca realizar evaluaciones para
determinar si necesita el servicio y si este está
funcionando; planificar el tratamiento para
establecer los objetivos de su tratamiento de
salud mental y los servicios específicos que se
prestarán; y “servicios colaterales”, es decir,
trabajar con familiares y personas importantes
en su vida (si usted lo autoriza) para ayudarlo a
mejorar o mantener sus habilidades para la
vida diaria.
• Los servicios de salud mental se pueden
proporcionar en una clínica o consultorio de un
proveedor, en su hogar u otro entorno
comunitario, por teléfono o por telemedicina
(que incluye interacciones de solo audio y
65
video). El condado y el proveedor trabajarán con
usted para determinar la frecuencia de sus
servicios/citas.
Servicios de apoyo con medicamentos
• Estos servicios incluyen la prescripción,
administración, suministro y control de
medicamentos psiquiátricos. Su proveedor
también puede proporcionar educación sobre el
medicamento. Estos servicios se pueden
proporcionar en una clínica, el consultorio del
médico, su hogar, un entorno comunitario, por
teléfono o por telemedicina (que incluye
interacciones de solo audio y video).
66
Administración de casos específicos
• Este servicio ayuda a las miembros a obtener
servicios médicos, educativos, sociales,
prevocacionales, vocacionales, de
rehabilitación u otros servicios comunitarios
cuando les resulte difícil acceder a ellos por sí
mismas. La gestión de casos específicos
incluye, pero no se limita a:
o Desarrollo del plan;
o Comunicación, coordinación y derivación;
o Supervisar la prestación de servicios para
garantizar el acceso de la persona al servicio
y al sistema de prestación de servicios; y
o Monitorear el progreso de la persona.
67
Servicios de intervención en crisis
• Este servicio está disponible para tratar una
afección urgente que requiere atención
inmediata. El objetivo de la intervención en crisis
es ayudar a las personas de la comunidad para
que no tengan que ir al hospital. La intervención
en crisis puede durar hasta ocho horas y se
puede proporcionar en una clínica o en el
consultorio de un proveedor, o en su hogar u
otro entorno comunitario. Estos servicios
también se pueden realizar por teléfono o por
telemedicina.
Servicios de estabilización de crisis
• Este servicio está disponible para tratar una
afección urgente que requiere atención
inmediata. La estabilización de crisis dura menos
68
de 24 horas y debe prestarse en un centro de
atención de salud habilitado con atención las
24 horas del día, en un programa ambulatorio
hospitalario o en un centro proveedor certificado
para prestar estos servicios.
Servicios de tratamiento residencial para adultos
• Estos servicios brindan tratamiento de salud
mental a personas con una afección de salud
mental que viven en instalaciones residenciales
autorizadas. Ayudan a desarrollar habilidades
para las personas y brindan servicios de
tratamiento residencial para personas con una
afección de salud mental. Estos servicios están
disponibles las 24 horas del día, los siete días de
la semana. Medi-Cal no cubre los gastos de
alojamiento y manutención en estos centros.
69
Servicios de tratamiento residencial de crisis
• Estos servicios brindan tratamiento de salud
mental y desarrollo de habilidades para
personas que tienen una crisis mental o
emocional grave. Esto no es para personas que
necesitan atención psiquiátrica en un hospital.
Los servicios están disponibles las 24 horas del
día, los siete días de la semana, en centros
habilitados. Medi-Cal no cubre los gastos de
alojamiento y manutención en estos centros.
Servicios intensivos de tratamiento diurno
• Se trata de un programa estructurado de
tratamiento de salud mental que se ofrece a un
grupo de personas que, de otro modo, podrían
necesitar estar en el hospital o en otro centro de
atención las 24 horas del día. El programa dura
70
tres horas al día. Incluye terapia, psicoterapia y
actividades de desarrollo de habilidades.
Rehabilitación diurna
• Este programa está destinado a ayudar a las
personas con una afección de salud mental a
aprender y desarrollar habilidades de
afrontamiento y para la vida para manejar mejor
sus síntomas. Este programa dura al menos tres
horas al día. Incluye terapia y actividades de
desarrollo de habilidades.
Servicios de hospitalización psiquiátrica
• Estos son servicios que se brindan en un
hospital psiquiátrico autorizado. Un profesional
de la salud mental con licencia decide si una
persona necesita un tratamiento intensivo las
71
24 horas del día para su afección de salud
mental. Si el profesional decide que el miembro
necesita tratamiento las 24 horas del día, el
miembro debe permanecer en el hospital las
24 horas del día.
Servicios de centros de salud psiquiátrica
• Estos servicios se ofrecen en un centro de salud
psiquiátrica autorizado que se especializa en el
tratamiento de rehabilitación las 24 horas del día
de afecciones graves de salud mental. Los
centros de salud psiquiátrica deben tener un
acuerdo con un hospital o una clínica cercanos
para satisfacer las necesidades de atención
médica física de las personas ingresadas.
Los centros de salud psiquiátrica solo pueden
admitir y tratar a pacientes que no tengan
72
ninguna enfermedad o lesión física que requiera
tratamiento más allá de lo que normalmente se
podría tratar de forma ambulatoria.
Servicios terapéuticos conductuales
Los Servicios Terapéuticos Conductuales son
intervenciones intensivas de tratamiento
ambulatorio a corto plazo para miembros de hasta
21 años. Estos servicios están diseñados
específicamente para cada miembro. Los miembros
que reciben estos servicios tienen trastornos
emocionales graves, están experimentando un
cambio estresante o una crisis de vida y necesitan
servicios de apoyo específicos adicionales a
corto plazo.
73
Estos servicios son un tipo de servicio de salud
mental de especialidad disponible en todo el
condado si tiene problemas emocionales graves.
Para recibir estos servicios, debe recibir un servicio
de salud mental, ser menor de 21 años y tener
Medi-Cal de cobertura completa.
• Si vive en casa, un miembro del personal de los
Servicios Terapéuticos Conductuales puede
trabajar individualmente con usted para
disminuir los problemas graves de conducta e
intentar evitar que tenga que acudir a un nivel de
atención superior, como un hogar de grupo para
niños y jóvenes menores de 21 años con
problemas emocionales muy graves.
• Si vive en una ubicación fuera del hogar, un
miembro del personal de servicios terapéuticos
conductuales puede trabajar con usted para que
74
pueda regresar a su hogar o a un entorno
familiar, como un hogar de acogida.
Los Servicios Terapéuticos Conductuales los
ayudarán a usted y a su familia, cuidador o tutor a
aprender nuevas formas de abordar las conductas
problemáticas y de aumentar los tipos de conducta
que le permitirán tener éxito. Usted, el personal de
los Servicios Terapéuticos Conductuales y su
familia, cuidador o tutor trabajarán en equipo para
abordar las conductas problemáticas durante un
breve período hasta que deje de necesitar dichos
servicios. Usted tendrá un plan de Servicios
Terapéuticos Conductuales que dirá lo que usted, su
familia, cuidador o tutor y el personal de Servicios
Terapéuticos Conductuales harán mientras reciben
estos servicios. El plan de Servicios Terapéuticos
75
Conductuales también incluirá cuándo y dónde se
llevarán a cabo los servicios. El personal de Servicios
Terapéuticos Conductuales puede trabajar con
usted en la mayoría de los lugares donde es
probable que necesite ayuda. Esto incluye su hogar,
hogar de acogida, escuela, programa de tratamiento
diurno y otras áreas de la comunidad.
Coordinación de cuidados intensivos
Este es un servicio de administración de casos
específico que facilita la evaluación, la planificación
de la atención y la coordinación de los servicios para
los beneficiarios menores de 21 años. Este servicio
es para quienes están calificados para la cobertura
completa de los servicios de Medi-Cal y se remiten al
servicio por necesidad médica. Este servicio se
presta a través de los principios del Modelo de
76
Práctica Básica Integrada. Incluye el
establecimiento del Equipo de Niños y Familias para
ayudar a asegurar que haya una relación
comunicativa saludable entre el niño, su familia y los
sistemas de servicio a los niños involucrados.
El Equipo de Niños y Familias incluye apoyo
profesional (por ejemplo: coordinador de atención,
proveedores y administradores de casos de agencias
de servicios infantiles), apoyo natural (por ejemplo:
familiares, vecinos, amigos y miembros del clero) y
otras personas que trabajan juntas para preparar y
ejecutar el plan del cliente. Este equipo apoya y se
asegura de que los niños y las familias alcancen
sus metas.
77
Este servicio también cuenta con un coordinador
que:
• Se asegura de que los servicios médicamente
necesarios se accedan, coordinen y presten de
una manera basada en las fortalezas,
individualizada, orientada al cliente y apropiada
para el nivel cultural y lingüístico.
• Se asegura de que los servicios y el apoyo se
basen en las necesidades del niño.
• Busca la manera de que todos trabajen juntos
por el niño, la familia, los proveedores, etc.
• Apoya a los padres/cuidadores para ayudar a
satisfacer las necesidades del niño
• Ayuda a establecer el Equipo de Niños y Familias
y proporciona apoyo continuo.
• Se asegura de que al niño lo cuiden otros
sistemas de servicios para niños cuando sea
necesario.
78
Servicios intensivos a domicilio
• Estos servicios están diseñados específicamente
para cada miembro. Incluye intervenciones
basadas en los puntos fuertes para mejorar las
afecciones de salud mental que pueden interferir
en el funcionamiento del niño/joven. Estos
servicios tienen como objetivo ayudar al
niño/joven a desarrollar las habilidades
necesarias para funcionar mejor en el hogar y
en la comunidad y mejorar la capacidad de su
familia para ayudarlos a hacerlo.
• Los servicios intensivos a domicilio se
proporcionan bajo el Modelo de Práctica Básica
Integrada por el equipo de niños y familias.
Utiliza el plan de servicio general de la familia.
Estos servicios se brindan a los miembros
79
menores de 21 años que son elegibles para los
servicios completos de Medi-Cal. Se necesita
una derivación basada en la necesidad médica
para recibir estos servicios.
Acogimiento terapéutico
• El modelo de servicio de Acogimiento
Terapéutico brinda servicios de salud mental
especializados a corto plazo, intensivos e
informados sobre el trauma para niños de hasta
21 años que tienen necesidades emocionales y
conductuales complejas. Estos servicios están
diseñados específicamente para cada miembro.
En el Acogimiento Terapéutico, se coloca a los
niños con padres de acogida terapéutica
capacitados que reciben apoyo y son
supervisados.
80
Terapia de interacción padres-hijos (PCIT)
• La PCIT es un programa que ayuda a niños de
2 a 7 años que tienen comportamientos difíciles
y ayuda a sus padres o cuidadores a aprender
nuevas formas de manejarlos. Estos
comportamientos pueden incluir enojarse o no
seguir reglas.
• Mediante la PCIT, un padre o cuidador usa unos
audífonos mientras juega con su hijo en una sala
de juegos especial. Un terapeuta observa desde
otra habitación o por video y da consejos al
padre o cuidador mediante los audífonos. El
terapeuta ayuda al padre o cuidador a aprender
cómo fomentar un comportamiento saludable y
mejorar su relación con el niño.
81
Terapia familiar funcional (FFT)
• La FFT es un programa de consejería breve y
centrado dirigido a familias y jóvenes de 11 a
18 años que tienen comportamientos difíciles o
problemas para manejar sus emociones. Esto
puede incluir romper reglas, pelear o consumir
drogas.
• La FFT trabaja con la familia del joven y, en
ocasiones, con otros miembros de su sistema
de apoyo, como maestros o médicos, para
ayudar a reducir los comportamientos poco
saludables del joven.
Terapia Multisistémica (MST)
• MST es un programa familiar para jóvenes de
12 a 17 años que muestran dificultades graves
82
de comportamiento. La MST a menudo se usa
para los jóvenes que han tenido problemas con
la ley o que podrían estar en riesgo de tener
problemas con la ley o de que se les retire de su
casa por su comportamiento.
• La MST implica el apoyo de la familia y la
comunidad en terapia para ayudar al joven a
trabajar en sus comportamientos como infringir
la ley o consumir drogas. La MST también ayuda
a los padres a aprender competencias que los
ayuden a manejar estos comportamientos en
casa, con sus compañeros y en otros entornos
de la comunidad.
• Mediante la MST, los padres y cuidadores
pueden aprender cómo manejar las dificultades
con sus niños o adolescentes. También
aprenderán a lidiar mejor con los problemas en
83
casa, con los amigos o en su vecindario. El
programa respeta diversas culturas y se centra
en ayudar a las familias en sus propias casas y
comunidades. También trabaja con las escuelas,
la policía y los tribunales.
• La frecuencia con la que las familias se reúnen
con el programa puede variar. Es posible que
algunas familias solo necesiten reuniones
breves, mientras que otras podrían reunirse
durante dos horas todos los días o cada
semana. Esta ayuda normalmente dura de
3 a 5 meses.
Reinserción para los involucrados en la justicia
• Proporcionar servicios de salud a los miembros
involucrados en la justicia hasta 90 días antes
de su liberación de prisión. Los tipos de servicios
84
disponibles incluyen gestión de casos de
reingreso, servicios de consulta clínica de salud
conductual, apoyo entre pares, asesoramiento
de salud conductual, terapia, educación de
pacientes, servicios de medicación,
planificación posterior a la puesta en libertad y
al alta, servicios de laboratorio y radiología,
información sobre medicación, servicios de
apoyo y asistencia para inscribirse con el
proveedor adecuado, por ejemplo un Programa
de Tratamiento de Narcóticos para continuar
con el Tratamiento Asistido con Medicación tras
la puesta en libertad. Para recibir estos
servicios, las personas deben ser miembros de
Medi-Cal o CHIP y:
o Si es menor de 21 años y está bajo custodia
en un Centro Correccional Juvenil.
85
o Si es un adulto, estar bajo custodia y
satisfacer una de las necesidades de
atención médica del programa.
• Comuníquese con su condado usando el
número de teléfono que aparece en la portada
de este manual para obtener más información
sobre este servicio.
Servicios de apoyo entre pares de Medi-Cal
(varía según el condado)
• Los servicios de apoyo entre pares de Medi-Cal
promueven la recuperación, la resiliencia, el
compromiso, la socialización, la autosuficiencia,
la autodefensa, el desarrollo de apoyos naturales
y la identificación de fortalezas a través de
actividades estructuradas. Estos servicios se le
pueden prestar a usted o a sus personas de
86
apoyo significativas designadas y se pueden
recibir al mismo tiempo que recibe otros
servicios de salud mental o del Sistema
Organizado de Entrega de Medicamentos de
Medi-Cal. El especialista en Apoyo entre Pares de
los servicios de Apoyo entre Pares de Medi-Cal
es una persona que ha vivido experiencias con
afecciones de salud conductual o consumo de
sustancias y está en recuperación, que ha
completado los requisitos del programa de
certificación aprobado por el estado de un
condado, que está certificado por el condado y
que brinda estos servicios bajo la dirección de un
profesional de la salud conductual que está
licenciado, exento o registrado en el estado.
• Los servicios de Apoyo entre Pares de Medi-Cal
incluyen asesoramiento individual y grupal,
87
grupos de desarrollo de habilidades educativas,
navegación de recursos, servicios de
participación para alentarlo a participar en el
tratamiento de salud conductual y actividades
terapéuticas como promover la autodefensa.
• Los miembros menores de 21 años pueden ser
elegibles para el servicio según Detección,
Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y
Periódicos, independientemente del condado en
el que vivan.
• Proporcionar los servicios de Apoyo entre Pares
de Medi-Cal es opcional para los condados
participantes. Consulte la sección "Información
adicional sobre su condado" que se encuentra al
final de este manual para averiguar si su
condado ofrece este servicio.
88
Servicios móviles de crisis
• Los Servicios Móviles de Crisis están disponibles
si usted está teniendo una crisis de salud
mental.
• Los servicios móviles de crisis son
proporcionados por proveedores de salud en el
lugar donde usted está experimentando una
crisis, incluso en su hogar, trabajo, escuela u
otros lugares de la comunidad, excluyendo un
hospital u otro entorno de instalación. Los
Servicios Móviles de Crisis están disponibles las
24 horas del día, los 7 días de la semana y los
365 días del año.
• Los Servicios Móviles de Crisis incluyen
respuesta rápida, evaluación individual y
estabilización basada en la comunidad. Si
89
necesita más atención, los proveedores de
Servicios Móviles de Crisis también le
proporcionarán traspasos en caliente o
derivaciones a otros servicios.
Tratamiento comunitario asertivo (ACT) (varía según
el condado)
• El ACT es un servicio que ayuda a las personas
con necesidades de salud mental graves. Las
personas que necesitan ACT generalmente han
ido al hospital, han visitado la sala de
emergencias, se han quedado en centros de
tratamiento o han tenido problemas con la ley.
Es posible que también hayan estado sin hogar o
no hayan podido obtener ayuda de clínicas
regulares.
90
• El ACT adapta los servicios a cada persona y a
sus propias necesidades. El objetivo es ayudar a
que las personas se sientan mejor y aprendan
cómo vivir en su comunidad. Un equipo de
diversos expertos trabajan juntos para dar todo
tipo de apoyo y tratamiento. Este equipo ayuda a
las personas con su salud mental, les enseña
competencias importantes para la vida, coordina
su atención y ofrece apoyo en la comunidad. El
objetivo general es ayudar a que cada persona se
recupere de su afección de salud mental y viva
una vida mejor en su comunidad.
• Dar ACT es opcional para los condados
participantes. Consulte la sección "Información
adicional sobre su condado" que se encuentra al
final de este manual para averiguar si su
condado ofrece este servicio.
91
Tratamiento comunitario asertivo forense (FACT)
(varía según el condado)
• El FACT es un servicio que ayuda a las personas
con necesidades de salud mental graves que
también han tenido problemas con la ley.
Funciona igual que el programa de ACT, pero
con algunas características adicionales para
ayudar a las personas que están en alto riesgo o
que anteriormente han tenido problemas con el
sistema de justicia penal.
• El equipo del FACT se compone de expertos que
tienen formación especializada para entender
las necesidades de las personas que han tenido
problemas con la ley. Ellos dan el mismo tipo de
apoyo y tratamiento que da el ACT, como ayudar
con la salud conductual, enseñar competencias
para la vida, coordinar la atención y ofrecer
apoyo en la comunidad.
92
• El objetivo es ayudar a que cada persona se
sienta mejor, se aleje de los problemas y viva
una vida más sana en su comunidad.
• Dar FACT es opcional para los condados
participantes. Consulte la sección "Información
adicional sobre su condado" que se encuentra al
final de este manual para averiguar si su
condado ofrece este servicio.
Atención especializada coordinada (CSC) para el
primer episodio de psicosis (FEP) (varía según el
condado)
• La CSC es un servicio que ayuda a las personas
que tienen psicosis por primera vez. Hay
muchos síntomas de psicosis, incluyendo ver o
escuchar cosas que otras personas no ven ni
93
escuchan. La CSC proporciona apoyo rápido y
combinado durante las etapas tempranas de
psicosis, lo que ayuda a evitar estancias en el
hospital, visitas a la sala de emergencias,
tiempo en centros de tratamiento, problemas
con la ley y falta de hogar.
• La CSC se centra en cada persona y en sus
propias necesidades. Un equipo de diversos
expertos trabajan juntos para dar todo tipo de
ayuda. Ayudan con el tratamiento de salud
mental, enseñan competencias importantes
para la vida, coordinan la atención y ofrecen
apoyo en la comunidad. El objetivo es ayudar a
que las personas se sientan mejor, manejen sus
síntomas y vivan bien en su comunidad.
• Dar CSC para FEP es opcional para los
condados participantes. Consulte la sección
94
"Información adicional sobre su condado" que
se encuentra al final de este manual para
averiguar si su condado ofrece este servicio.
Servicios de Casas Club (varía según el condado)
• Las Casas Club son lugares especiales que
ayudan a las personas a recuperarse de
condiciones de salud conductual. Se centran en
sus fortalezas y crean una comunidad de apoyo.
• En una Casa Club, se puede encontrar trabajo,
hacer amigos, aprender cosas nuevas y
desarrollar competencias para mejorar la salud
y el bienestar. Las personas también trabajan
junto con el personal de la Casa Club para
contribuir a las necesidades compartidas, como
preparar el almuerzo para otros miembros. El
objetivo es ayudar a todos a ser parte de una
95
comunidad, apoyar a otros a alcanzar sus
objetivos y mejorar su calidad de vida en
general.
• La prestación de servicios de Casas Club es
opcional para los condados participantes.
Consulte la sección "Información adicional
sobre su condado" que se encuentra al final de
este manual para averiguar si su condado ofrece
este servicio.
Servicios mejorados de trabajadores comunitarios
de salud (CHW) (varía según el condado)
• Los CHW son trabajadores de salud con
capacitación especial que son miembros de
confianza de sus comunidades.
96
• El objetivo de los servicios mejorados de CHW
es ayudar a prevenir enfermedades,
discapacidades y otros problemas médicos
antes de que empeoren. Estos servicios incluyen
las mismas partes y normas que los servicios
preventivos regulares de CHW, pero se adaptan
a personas que necesitan apoyo adicional en
salud conductual. El objetivo es dar apoyo
adicional para mantener a estos miembros
sanos y en buen estado.
• Algunos de estos servicios incluyen: educación y
capacitación en salud, incluyendo control y
prevención de enfermedades crónicas o
infecciosas; condiciones de salud conductual,
perinatal y bucal; y prevención de lesiones;
promoción de la salud y asesoramiento,
incluyendo establecimiento de objetivos y
97
creación de planes de acción para la prevención
y el manejo de enfermedades.
• La prestación de servicios mejorados de CHW es
opcional para los condados participantes.
Consulte la sección "Información adicional
sobre su condado" que se encuentra al final de
este manual para averiguar si su condado ofrece
este servicio.
Empleo con apoyo (varía según el condado)
• El modelo de Colocación y Apoyo Individual (IPS)
de Empleo con Apoyo es un servicio que ayuda a
que las personas con necesidades de salud
conductual graves encuentren y mantengan
empleos competitivos en la comunidad.
98
• Participando en el empleo con apoyo de IPS, las
personas pueden obtener mejores resultados
laborales y apoyar la recuperación de su
afección de salud conductual.
• Este programa también ayuda a mejorar la
independencia, el sentido de pertenencia y la
salud y el bienestar general.
• Dar Empleo con Apoyo es opcional para los
condados participantes. Consulte la sección
"Información adicional sobre su condado" que
se encuentra al final de este manual para
averiguar si su condado ofrece este servicio.
99
Servicios de alcance interno (varía según el
condado)
• Los servicios de alcance interno para la
transición comunitaria ayudan a las personas
que llevan mucho tiempo en un hospital o centro
psiquiátrico o que corren el riesgo de quedarse
allí durante mucho tiempo. El programa trabaja
con usted, su familia, el hospital o centro y otras
personas de apoyo para ayudarlo a
reincorporarse a la comunidad. El objetivo es
ayudarlo a evitar estancias prolongadas en un
hospital psiquiátrico u otros centros de
atención.
100
Servicios para trastornos por consumo de
sustancias
¿Qué son los servicios del condado del Sistema
Organizado de Entrega de Medicamentos de
Medi-Cal?
Los servicios del condado del Sistema Organizado
de Entrega de Medicamentos de Medi-Cal son para
personas que tienen una afección de consumo de
sustancias, lo que significa que pueden estar
abusando del alcohol u otras drogas, o personas que
pueden estar en riesgo de desarrollar una afección
de consumo de sustancias que un pediatra o médico
general no puede tratar. Estos servicios también
incluyen el trabajo que el proveedor realiza para
ayudar a mejorar los servicios para la persona que
recibe atención. Este tipo de cosas incluyen
101
evaluaciones para ver si necesita el servicio y si el
servicio está funcionando.
Los servicios del Sistema Organizado de Entrega de
Medicamentos de Medi-Cal se pueden proporcionar
en una clínica o en el consultorio de un proveedor, o
en su hogar u otro entorno comunitario, por teléfono
o por telemedicina (que incluye interacciones de
solo audio y video). El condado y el proveedor
trabajarán con usted para determinar la frecuencia
de sus servicios/citas.
Sociedad Americana de Medicina de la Adicción
(ASAM)
El condado o proveedor utilizará la herramienta de la
Sociedad Americana de Medicina de la Adicción para
encontrar el nivel de atención adecuado. Estos tipos
102
de servicios se describen como "niveles de atención"
y se definen a continuación.
Detección, evaluación, intervención breve y remisión
al tratamiento (American Society of Addiction
Medicine, nivel 0.5)
La detección, evaluación, intervención breve y
remisión al tratamiento (SABIRT) de alcohol y drogas
no es un beneficio del Sistema Organizado de
Entrega de Medicamentos de Medi-Cal. Se trata de
un beneficio del sistema de pago por servicio de
Medi-Cal y del sistema de atención administrada de
Medi-Cal para miembros mayores de 11 años. Los
planes de atención administrada deben
proporcionar servicios cubiertos para el trastorno
por consumo de sustancias, incluido este servicio
para miembros de 11 años o más.
103
Servicios de intervención temprana
Los servicios de intervención temprana son un
servicio cubierto del Sistema Organizado de Entrega
de Medicamentos de Medi-Cal para miembros
menores de 21 años. Cualquier miembro menor de
21 años que se someta a una prueba de detección y
se determine que está en riesgo de desarrollar un
trastorno por consumo de sustancias puede recibir
cualquier servicio cubierto bajo el nivel de servicio
ambulatorio como servicio de intervención
temprana. No se requiere un diagnóstico de
trastorno por consumo de sustancias para que los
miembros menores de 21 años reciban servicios de
intervención temprana.
104
Detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y
periódicos
Los miembros menores de 21 años pueden obtener
los servicios descritos anteriormente en este
manual, así como otros servicios adicionales de
Medi-Cal, a través de un beneficio llamado
Detección, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y
Periódicos.
Para poder obtener Detección, Diagnóstico y
Tratamiento Tempranos y Periódicos, el miembro
debe ser menor de 21 años y tener Medi-Cal de
cobertura completa. Este beneficio cubre los
servicios que son médicamente necesarios para
corregir o ayudar a las afecciones de salud física o
conductual. Se considera que los servicios que
sostienen, apoyan, mejoran o hacen más tolerable
105
una afección constituyen una ayuda para el
tratamiento de la afección y están cubiertos como
servicios de Detección, Diagnóstico y Tratamiento
Tempranos y Periódicos. Los criterios de acceso
para los miembros menores de 21 años son
diferentes y más flexibles que los criterios de acceso
para los adultos que acceden a los servicios del
Sistema Organizado de Entrega de Medicamentos de
Medi-Cal, a fin de cumplir con el requisito de
Detección, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y
Periódicos, y la intención de prevención e
intervención temprana de las afecciones de
trastorno por consumo de sustancias.
Si tiene preguntas sobre estos servicios, llame a su
condado o visite la página web de Detección,
Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos
de DHCS.
106
Servicios de tratamiento ambulatorio (Sociedad
Americana de Medicina de la Adicción, nivel 1)
• Se prestan servicios de asesoramiento de hasta
nueve horas a la semana a los miembros adultos
y de menos de seis horas a la semana a los
miembros menores de 21 años si son
medicamente necesarios. Es posible que
obtenga más horas en función de sus
necesidades. Los servicios pueden ser
proporcionados por alguien con licencia, como
un consejero, en persona, por teléfono o por
telemedicina.
• Los servicios ambulatorios incluyen evaluación,
coordinación de la atención, asesoramiento
(individual y grupal), terapia familiar, servicios de
medicamentos, medicamentos para el
tratamiento de adicciones para trastornos por
107
consumo de opiáceos, medicamentos para el
tratamiento de adicciones para trastornos por
consumo de alcohol y trastornos por consumo
de otras sustancias no opioides, educación para
pacientes, servicios de recuperación y servicios
de intervención en caso de crisis por trastornos
por consumo de sustancias.
Servicios ambulatorios intensivos (American Society
of Addiction Medicine, nivel 2.1)
• Los servicios ambulatorios intensivos se prestan
a los miembros durante un mínimo de nueve
horas con un máximo de 19 horas a la semana
para adultos, y un mínimo de seis horas con un
máximo de 19 horas a la semana para los
miembros menores de 21 años cuando sea
médicamente necesario. Los servicios pueden
108
superar este límite máximo en función de la
necesidad médica individual. Los servicios son
en su mayoría asesoramiento y educación sobre
temas relacionados con la adicción. Un
profesional habilitado o un asesor certificado
pueden prestar los servicios en un entorno
estructurado. Los servicios de tratamiento
ambulatorio intensivos pueden prestarse en
persona, por telesalud o por teléfono.
• Los servicios ambulatorios intensivos incluyen
lo mismo que los servicios ambulatorios. Más
horas de servicio es la principal diferencia.
Hospitalización parcial (varía según el condado)
(American Society of Addiction Medicine, nivel 2.5)
• Los miembros menores de 21 años pueden
obtener este servicio según Detección,
Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y
109
Periódicos, independientemente del condado
donde vivan.
• Los servicios de hospitalización parcial incluyen
20 o más horas de servicios por semana, según
sea médicamente necesario. Los programas de
hospitalización parcial tienen acceso directo a
servicios psiquiátricos, médicos y de laboratorio
y satisfacen las necesidades identificadas que
justifican una supervisión o manejo diarios, pero
que pueden abordarse adecuadamente en una
clínica. Los servicios pueden prestarse en
persona, por telemedicina o por teléfono.
• Los servicios de hospitalización parcial son
similares a los servicios ambulatorios
intensivos, aunque las principales diferencias
son la mayor cantidad de horas y el acceso
adicional a servicios médicos.
110
Tratamiento residencial (sujeto a autorización
del condado) (American Society of Addiction
Medicine, niveles 3.1 – 4.0)
• El tratamiento residencial es un programa que
brinda servicios de rehabilitación a los miembros
con un diagnóstico de trastorno por consumo de
sustancias, cuando se determina que es
médicamente necesario. El miembro vivirá en la
propiedad y recibirá apoyo en sus esfuerzos por
cambiar, mantener, aplicar habilidades
interpersonales y de vida independiente
mediante el acceso a los sistemas de apoyo
de la comunidad. La mayoría de los servicios se
prestan en persona; sin embargo, también se
puede recurrir a la telemedicina y al teléfono
para prestar servicios mientras la persona está
en tratamiento residencial. Los proveedores y los
111
residentes trabajan juntos para definir barreras,
fijar prioridades, establecer objetivos y resolver
problemas relacionados con los trastornos por
consumo de sustancias. Los objetivos incluyen
no consumir sustancias, prepararse para los
desencadenantes de las recaídas, mejorar la
salud personal y las habilidades sociales, y
participar en la atención a largo plazo.
• Los servicios residenciales requieren
autorización previa del condado del Sistema
Organizado de Entrega de Medicamentos de
Medi-Cal.
• Los servicios residenciales incluyen admisión y
evaluación, coordinación de la atención,
asesoramiento individual, asesoramiento
grupal, terapia familiar, servicios de
medicamentos, medicamentos para el
112
tratamiento de adicciones para trastornos por
consumo de opiáceos, medicamentos para el
tratamiento de adicciones para trastornos por
consumo de alcohol y trastornos por consumo
de otras sustancias no opioides, educación para
pacientes, servicios de recuperación y servicios
de intervención en caso de crisis por trastornos
por consumo de sustancias.
• Los proveedores de servicios residenciales
deben ofrecer medicamentos para el tratamiento
de la adicción directamente en el centro o ayudar
a los miembros a obtener medicamentos para el
tratamiento de la adicción fuera del centro.
Los proveedores de servicios residenciales no
cumplen este requisito solo por proporcionar la
información de contacto de proveedores de
Medicamentos para el Tratamiento de
113
Adicciones. Deben ofrecer y recetar
medicamentos a los miembros cubiertos por
el Sistema Organizado de Entrega de
Medicamentos de Medi-Cal.
Servicios de tratamiento para pacientes
hospitalizados (sujeto a autorización del condado)
(varía según el condado) (American Society of
Addiction Medicine, niveles 3.1 – 4.0)
• Los beneficiarios menores de 21 años pueden
ser elegibles para el servicio según Detección,
Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y
Periódicos, independientemente de su condado
de residencia.
• Los servicios de hospitalización se prestan en un
entorno de 24 horas que ofrece evaluación,
observación, supervisión médica y tratamiento
114
de la adicción dirigidos por profesionales en un
entorno de hospitalización. La mayoría de los
servicios se prestan en persona; sin embargo,
también se puede recurrir a la telemedicina y al
teléfono para prestar servicios mientras una
persona está en tratamiento hospitalario.
• Los servicios de hospitalización están altamente
estructurados, y lo más probable es que haya un
médico disponible en el centro las 24 horas del
día, junto con profesionales de enfermería
registrados, consejeros para casos de
adicciones y otro personal clínico. Los servicios
de hospitalización incluyen evaluación,
coordinación de la atención, orientación,
terapia familiar, servicios de medicamentos,
medicamentos para el tratamiento de
adicciones para trastornos por consumo de
opiáceos, medicamentos para el tratamiento de
115
adicciones para trastornos por consumo de
alcohol y trastornos por consumo de otras
sustancias no opiáceas, educación para
pacientes, servicios de recuperación y servicios
de intervención en caso de crisis por trastornos
por consumo de sustancias.
Programa de tratamiento con narcóticos
• Los Programas de Tratamiento con Narcóticos
son programas fuera de un hospital que
proporcionan medicamentos para tratar los
trastornos por consumos de sustancias, cuando
un médico lo ordena como médicamente
necesario. Los Programas de Tratamiento con
Narcóticos están obligados a administrar
medicamentos a sus miembros, incluyendo
metadona, buprenorfina, naloxona y disulfiram.
116
• A un miembro se le debe ofrecer, como mínimo,
50 minutos de sesiones de asesoramiento por
mes calendario. Estos servicios de
asesoramiento pueden prestarse en persona,
por telemedicina o por teléfono. Los servicios de
tratamiento con narcóticos incluyen evaluación,
coordinación de la atención, asesoramiento,
terapia familiar, psicoterapia médica, servicios
de medicamentos, administración de la
atención, medicamentos para el tratamiento de
adicciones para trastornos por consumo de
opioides, medicamentos para el tratamiento de
adicciones para trastornos por consumo de
alcohol y trastornos por consumo de otras
sustancias no opioides, educación del paciente,
servicios de recuperación y servicios de
intervención en caso de crisis por trastornos por
consumo de sustancias.
117
Control del síndrome de abstinencia
• Los servicios de control de la abstinencia son
urgentes y se prestan a corto plazo. Estos
servicios se pueden proporcionar antes de que
se haya realizado una evaluación completa. Los
servicios de control de la abstinencia se pueden
proporcionar en un entorno ambulatorio,
residencial u hospitalario.
• Independientemente del tipo de configuración, el
miembro será monitoreado durante el proceso
de control de la abstinencia. Los miembros que
reciben el control de la abstinencia en un entorno
residencial u hospitalario deberán vivir en ese
lugar. Los servicios de habilitación y
rehabilitación necesarios por motivos médicos
son prescritos por un médico habilitado o un
prescriptor autorizado.
118
• Los servicios de control del síndrome de
abstinencia incluyen evaluación, coordinación
de la atención, servicios de medicamentos,
medicamentos para el tratamiento de
adicciones para trastornos por consumo de
opiáceos, medicamentos para el tratamiento de
adicciones para trastornos por consumo de
alcohol y trastornos por consumo de otras
sustancias no opiáceas, observación y servicios
de recuperación.
Medicamentos para el tratamiento de adicciones
• Los servicios de medicamentos para el
tratamiento de adicciones están disponibles en
entornos clínicos y no clínicos. Los
medicamentos para el tratamiento de
adicciones incluyen todos los medicamentos y
119
productos biológicos aprobados por la FDA para
tratar el trastorno por consumo de alcohol, el
trastorno por consumo de opiáceos y el
trastorno por consumo de cualquier sustancia.
Los miembros tienen derecho a que se les
ofrezcan medicamentos para el tratamiento de
adicciones en el centro o a través de una
derivación fuera del centro. Una lista de
medicamentos aprobados incluye:
o Acamprosato Cálcico
o Clorhidrato de buprenorfina
o Buprenorfina inyectable de liberación
prolongada (Sublocade)
o Clorhidrato de buprenorfina/naloxona
o Clorhidrato de naloxona
o Naltrexona (oral)
120
o Suspensión inyectable de microesferas de
naltrexona (Vivitrol)
o Clorhidrato de lofexidina (Lucemyra)
o Disulfiram (Antabuse)
o Metadona (administrada solamente por los
programas de tratamiento con narcóticos)
• Los medicamentos para el tratamiento de
adicciones se pueden administrar con los
siguientes servicios: evaluación, coordinación
de la atención, asesoramiento individual,
asesoramiento grupal, terapia familiar, servicios
de medicamentos, educación del paciente,
servicios de recuperación, servicios de
intervención en caso de crisis por trastornos por
consumo de sustancias y servicios de control
del síndrome de abstinencia. Los medicamentos
para el tratamiento de la adicción se pueden
121
proporcionar como parte de todos los servicios
del Sistema Organizado de Entrega de
Medicamentos de Medi-Cal, incluidos los
Servicios de Tratamiento Ambulatorio, los
Servicios Ambulatorios Intensivos y el
Tratamiento Residencial, por ejemplo.
• Los miembros también pueden acceder a
medicamentos para el tratamiento de
adicciones fuera del condado del Sistema
Organizado de Entrega de Medicamentos de
Medi-Cal. Por ejemplo, los medicamentos para
el tratamiento de adicciones, como la
buprenorfina, pueden ser recetados por algunos
médicos en entornos de atención primaria que
trabajan con su plan de atención administrada y
pueden dispensarse o administrarse en una
farmacia.
122
Reinserción para los involucrados en la justicia
• Proporcionar servicios de salud a los miembros
involucrados en la justicia hasta 90 días antes de
su liberación de prisión. Los tipos de servicios
disponibles incluyen gestión de casos de
reingreso, servicios de consulta clínica de salud
conductual, apoyo entre pares, asesoramiento
de salud conductual, terapia, educación de
pacientes, servicios de medicación, planificación
posterior a la puesta en libertad y al alta,
servicios de laboratorio y radiología, información
sobre medicación, servicios de apoyo y
asistencia para inscribirse con el proveedor
adecuado, por ejemplo un Programa de
Tratamiento de Narcóticos para continuar con el
Tratamiento Asistido con Medicación tras la
puesta en libertad. Para recibir estos servicios,
123
las personas deben ser miembros de Medi-Cal o
CHIP y:
o Si es menor de 21 años y está bajo custodia
en un Centro Correccional Juvenil.
o Si es un adulto, estar bajo custodia y
satisfacer una de las necesidades de
atención médica del programa.
• Comuníquese con su condado usando el
número de teléfono que aparece en la portada
de este manual para obtener más información
sobre este servicio.
Servicios de apoyo entre pares de Medi-Cal (varía
según el condado)
• Los servicios de apoyo entre pares de Medi-Cal
promueven la recuperación, la resiliencia, el
compromiso, la socialización, la
124
autosuficiencia, la autodefensa, el desarrollo de
apoyos naturales y la identificación de fortalezas
a través de actividades estructuradas. Estos
servicios se le pueden prestar a usted o a sus
personas de apoyo significativas designadas y se
pueden recibir al mismo tiempo que recibe otros
servicios de salud mental o del Sistema
Organizado de Entrega de Medicamentos de
Medi-Cal. El especialista en Apoyo entre Pares
de los Servicios de Apoyo entre Pares de
Medi-Cal es una persona que ha vivido
experiencias con afecciones de salud
conductual o consumo de sustancias y está en
recuperación, que ha completado los requisitos
del programa de certificación aprobado por los
condados, que está certificado por el condado y
que brinda estos servicios bajo la dirección de
125
un profesional de la salud conductual que está
licenciado, exento o registrado en el estado.
• Los servicios de Apoyo entre Pares de Medi-Cal
incluyen asesoramiento individual y grupal,
grupos de desarrollo de habilidades educativas,
navegación de recursos, servicios de
participación para alentarlo a participar en el
tratamiento de salud conductual y actividades
terapéuticas como promover la autodefensa.
• Los miembros menores de 21 años pueden ser
elegibles para el servicio según Detección,
Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y
Periódicos, independientemente del condado en
el que vivan.
• Proporcionar los servicios de Apoyo entre Pares
de Medi-Cal es opcional para los condados
126
participantes. Consulte la sección "Información
adicional sobre su condado" que se encuentra al
final de este manual para averiguar si su
condado ofrece este servicio.
Servicios de recuperación.
• Los servicios de recuperación pueden ser una
parte importante de su recuperación y bienestar.
Los servicios de recuperación pueden ayudarlo a
conectarse con la comunidad de tratamiento
para gestionar su salud y su atención médica.
Por lo tanto, este servicio hace hincapié en su
papel en la gestión de su salud, el uso de
estrategias eficaces de apoyo a la autogestión y
la organización de recursos internos y
comunitarios para proporcionar apoyo continuo
a la autogestión.
127
• Puede recibir servicios de recuperación en
función de su autoevaluación o de la evaluación
de su proveedor sobre el riesgo de recaída.
También puede recibir servicios de recuperación
en persona, por telemedicina o por teléfono.
• Los servicios de recuperación incluyen
evaluación, coordinación de la atención,
asesoramiento individual, asesoramiento
grupal, terapia familiar, monitoreo de la
recuperación y componentes de prevención
de recaídas.
Coordinación de la atención
• Los servicios de coordinación de la atención
consisten en actividades destinadas a coordinar
la atención de los trastornos por consumo de
128
sustancias, la atención de salud mental y la
atención médica, y proporcionar conexiones con
servicios y apoyos para su salud. La
coordinación de la atención se brinda con todos
los servicios y puede ocurrir en entornos clínicos
o no clínicos, incluso en su comunidad.
• Los servicios de coordinación de la atención
incluyen la coordinación con los proveedores
médicos y de salud mental para monitorear y dar
apoyo a las afecciones de salud, la planificación
del alta y la coordinación con los servicios
auxiliares, incluida la conexión con los servicios
basados en la comunidad, como el cuidado de
niños, el transporte y la vivienda.
129
Gestión de contingencias (varía según el condado)
• Los miembros menores de 21 años pueden ser
elegibles para el servicio según Detección,
Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y
Periódicos, independientemente de su condado
de residencia.
• Proveer servicios de gestión de contingencias es
opcional para los condados participantes.
Consulte la sección "Información adicional
sobre su condado" que se encuentra al final de
este manual para averiguar si su condado ofrece
este servicio.
• Los servicios de gestión de contingencias son un
tratamiento basado en evidencia para el
trastorno por consumo de estimulantes en el
que los miembros elegibles participarán en un
130
servicio estructurado de gestión de
contingencias para pacientes ambulatorios de
24 semanas, seguido de seis o más meses de
tratamiento adicional y servicios de apoyo a la
recuperación sin incentivos.
• Las 12 primeras semanas de los servicios de
gestión de contingencias incluyen una serie de
incentivos para cumplir los objetivos del
tratamiento, en concreto, no consumir
estimulantes (por ejemplo, cocaína,
anfetaminas y metanfetaminas). Los
participantes deben estar de acuerdo en
someterse a pruebas de drogas en orina con la
frecuencia que determine el programa de
servicios de gestión de contingencias. Los
incentivos consisten en equivalentes en dinero
en efectivo (por ejemplo, tarjetas de regalo).
131
• Los servicios de gestión de contingencias solo
están disponibles para los miembros que estén
recibiendo servicios en un entorno no residencial
gestionado por un proveedor participante y que
estén inscritos y participen en un curso de
tratamiento integral e individualizado.
Servicios móviles de crisis
• Los Servicios Móviles de Crisis están disponibles
si usted está teniendo una crisis de consumo de
sustancias.
• Los servicios móviles de crisis son
proporcionados por proveedores de salud en el
lugar donde usted está experimentando una
crisis, incluso en su hogar, trabajo, escuela u
otros lugares de la comunidad, excluyendo un
132
hospital u otro entorno de instalación. Los
Servicios Móviles de Crisis están disponibles las
24 horas del día, los 7 días de la semana y los
365 días del año.
• Los Servicios Móviles de Crisis incluyen
respuesta rápida, evaluación individual y
estabilización basada en la comunidad. Si
necesita más atención, los proveedores de
Servicios Móviles de Crisis también le
proporcionarán traspasos en caliente o
derivaciones a otros servicios.
Prácticas de atención médica tradicional
• Se espera que las prácticas de atención médica
tradicional mejoren el acceso a una atención
culturalmente receptiva, apoyen la capacidad
de estos centros de atender a sus pacientes,
133
mantengan y sostengan la salud, mejoren los
resultados de salud y la calidad y experiencia de
la atención y reduzcan las desigualdades
existentes en el acceso a la atención.
• Las prácticas de atención médica tradicional
incluyen dos tipos de servicios nuevos: servicios
de sanador tradicional y ayudante natural. Los
servicios de sanador tradicional incluyen
musicoterapia (como música y canciones
tradicionales, baile, tambores), espiritualidad
(como ceremonias, rituales, remedios herbales)
y otros métodos integrales. Los servicios de
ayudante natural pueden ayudar con el apoyo a
la orientación, el desarrollo de competencias
psicosociales, la autogestión y el apoyo en
el trauma.
134
• Comuníquese con su condado al teléfono que
aparece en la portada de este manual para
obtener más información sobre este servicio.
Servicios mejorados de trabajadores comunitarios de
salud (CHW) (varía según el condado)
• Los CHW son trabajadores de salud con
capacitación especial que son miembros de
confianza de sus comunidades.
• El objetivo de los servicios mejorados de CHW
es ayudar a prevenir enfermedades,
discapacidades y otros problemas médicos
antes de que empeoren. Estos servicios incluyen
las mismas partes y normas que los servicios
preventivos regulares de CHW, pero se adaptan
a personas que necesitan apoyo adicional en
salud conductual. El objetivo es dar apoyo
135
adicional para mantener a estos miembros
sanos y en buen estado.
• Algunos de estos servicios incluyen: educación y
capacitación en salud, incluyendo control y
prevención de enfermedades crónicas o
infecciosas; condiciones de salud conductual,
perinatal y bucal; y prevención de lesiones;
promoción de la salud y asesoramiento,
incluyendo establecimiento de objetivos y
creación de planes de acción para la prevención
y el manejo de enfermedades.
La prestación de servicios mejorados de CHW es
opcional para los condados participantes.
Consulte la sección "Información adicional sobre
su condado" que se encuentra al final de este
manual para averiguar si su condado ofrece este
servicio.
136
Empleo con apoyo (varía según el condado)
• El modelo de Colocación y Apoyo Individual (IPS)
de Empleo con Apoyo es un servicio que ayuda a
que las personas con necesidades de salud
conductual graves encuentren y mantengan
empleos competitivos en la comunidad.
• Participando en el empleo con apoyo de IPS, las
personas pueden obtener mejores resultados
laborales y apoyar la recuperación de su
afección de salud conductual.
• Este programa también ayuda a mejorar la
independencia, el sentido de pertenencia y la
salud y el bienestar general.
• Dar Empleo con Apoyo es opcional para los
condados participantes. Consulte la sección
"Información adicional sobre su condado" que
está al final de este manual para averiguar si su
condado ofrece este servicio.
137
SERVICIOS DISPONIBLES POR TELÉFONO O
TELEMEDICINA
El contacto cara a cara en persona entre usted y su
proveedor no siempre es necesario para que pueda
recibir servicios de salud conductual. Dependiendo
de sus servicios, es posible que pueda recibir sus
servicios por teléfono o telemedicina. Su proveedor
debe explicarle sobre el uso del teléfono o la
telemedicina y asegurarse de que esté de acuerdo
antes de comenzar los servicios por teléfono o
telemedicina. Incluso si acepta recibir sus servicios a
través de telemedicina o por teléfono, puede elegir
más adelante recibir sus servicios en persona o cara a
cara. Algunos tipos de servicios de salud conductual
no se pueden proporcionar solo a través de
telemedicina o teléfono porque requieren que usted
138
esté en un lugar específico para el servicio, como
servicios de tratamiento residencial o servicios
hospitalarios.
139
EL PROCESO DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS:
PARA PRESENTAR UNA QUEJA, APELACIÓN O
SOLICITAR UNA AUDIENCIA IMPARCIAL ESTATAL
¿Qué sucede si no obtengo los servicios que deseo de
mi condado?
Su condado debe tener una manera de resolver
cualquier problema que se relacione con los servicios
que desea o está recibiendo. Esto se denomina
proceso de resolución de problemas y podría implicar
lo siguiente:
• El proceso de queja: Una expresión verbal o
escrita de descontento sobre cualquier cosa
relacionada con sus servicios de salud mental de
especialidad, servicios para trastornos por
consumo de sustancias, un proveedor o el
condado. Consulte la sección Proceso de queja
en este manual para obtener más información.
140
• El proceso de apelación: Una apelación es
cuando usted no está de acuerdo con la decisión
del condado de cambiar sus servicios (por
ejemplo, denegación, terminación o reducción de
los servicios) o de no cubrirlos. Consulte la
sección Proceso de apelación de este manual
para obtener más información.
• El Proceso de Audiencia Imparcial Estatal: Una
audiencia imparcial estatal es una reunión con un
juez de derecho administrativo del Departamento
de Servicios Sociales de California (CDSS) si el
condado deniega su apelación. Consulte la
sección de Audiencia Imparcial Estatal en este
manual para obtener más información.
141
La solicitud de una audiencia imparcial estatal o la
presentación de una queja o apelación no se
esgrimirán en su contra y no afectarán los servicios
que está recibiendo. La presentación de una queja o
apelación sirve de ayuda para que obtenga los
servicios que necesita y para resolver cualquier
problema que tenga con los servicios de salud
conductual. Las quejas y apelaciones también ayudan
al condado al proporcionarle información que puede
usar para mejorar los servicios. Su condado le
notificará a usted, a los proveedores y a los
padres/tutores el resultado una vez que se complete
su queja o apelación. La Oficina de Audiencias
Imparciales Estatales le notificará a usted y al
proveedor el resultado una vez que se complete la
Audiencia Imparcial Estatal.
142
Nota: Obtenga más información sobre cada proceso
de resolución de problemas a continuación.
¿Puedo obtener ayuda para presentar una apelación o
una queja, o solicitar una audiencia imparcial estatal?
Su condado le explicará estos procesos y debe
ayudarlo a presentar una queja o una apelación, o a
solicitar una audiencia imparcial estatal. El condado
también puede ayudarlo a decidir si reúne los
requisitos para lo que se denomina un proceso de
“apelación acelerada”, lo que significa que se revisará
con mayor rapidez porque su salud, su salud mental o
su estabilidad están en riesgo. También puede
autorizar a otra persona para que actúe en su nombre,
incluido su proveedor o defensor.
143
Si desea ayuda, comuníquese con su condado al
número de teléfono que aparece en la portada de este
manual. Su condado debe brindarle asistencia
razonable para completar los formularios y otros
pasos del procedimiento relacionados con una queja
o apelación. Esto incluye, entre otros apoyos,
proporcionar servicios de intérprete y números de
teléfono gratuitos con TTY/TDD e intérpretes
disponibles.
Si necesita más ayuda
Póngase en contacto con la Oficina del Defensor del
Pueblo del Departamento de Servicios de Salud:
• Teléfono: 1-888-452-8609, de lunes a viernes,
de 8 a.m. a 5 p.m. (excepto días festivos).
O
144
• Correo electrónico:
MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov.
Importante: Los mensajes de correo electrónico
no se consideran confidenciales (no incluya
información personal en el mensaje de correo
electrónico).
Además, puede obtener ayuda legal gratuita en su
oficina local de ayuda legal o en otros grupos. Para
preguntar sobre sus derechos de audiencia imparcial
estatal, puede comunicarse con la Unidad de
Consulta y Respuesta Pública del Departamento de
Servicios Sociales de California al siguiente número
de teléfono: 1-800-952-5253 (para TTY, llame al
1-800-952-8349).
145
Quejas
¿Qué es una queja?
Una queja es cualquier expresión de insatisfacción
con sus servicios de salud conductual que no cubra
la apelación o el proceso de audiencia imparcial
estatal. Esto incluye preocupaciones sobre la
calidad de su atención, el trato del personal y los
proveedores hacia usted y los desacuerdos sobre las
decisiones relacionadas con su atención.
Ejemplos de quejas:
• Si siente que un proveedor fue grosero con usted
o no respetó sus derechos.
• Si el condado necesita más tiempo para tomar
una decisión sobre la aprobación de un servicio
146
que su proveedor solicitó para usted y no está de
acuerdo con esa extensión.
• Si no está satisfecho con la calidad de la
atención que recibe o la manera en que le
comunican su plan de tratamiento.
¿Qué es el proceso de queja?
El proceso de queja tendrá las siguientes
características:
• Implicará pasos sencillos para presentar su queja
oralmente o por escrito.
• No causará la pérdida de sus derechos o servicios
ni será retenido en contra de su proveedor.
• Le permitirá aprobar a otra persona para que
actúe en su nombre. Puede ser un proveedor o un
defensor. Si acepta que otra persona actúe en su
147
nombre, es posible que se le pida que firme un
formulario de autorización, que le da permiso a su
condado para divulgar información a esa persona.
• Asegúrese de que la persona aprobada que
decide sobre la queja esté calificada para tomar
decisiones y no haya sido parte de ningún nivel
previo de revisión o toma de decisiones.
• Determine los deberes de su condado, de su
proveedor y de usted mismo.
• Asegúrese de que los resultados de la queja se
proporcionen dentro del plazo requerido.
¿Cuándo puedo presentar una queja?
Puede presentar una queja en cualquier momento si
no está satisfecho con la atención que ha recibido o
tiene otra inquietud con respecto a su condado.
148
¿Cómo puedo presentar una queja?
Puede llamar a la línea de acceso gratuita de su
condado, disponible las 24 horas del día, los 7 días de
la semana, en cualquier momento para recibir ayuda
con una queja. Se pueden presentar quejas verbales o
por escrito. No es necesario que las quejas que se
presenten de forma oral vayan seguidas de una queja
por escrito. Si presenta su queja por escrito, tenga en
cuenta lo siguiente: Su condado suministra sobres
con su dirección en todos los centros de los
proveedores. Si no tiene un sobre con su dirección,
envíe sus quejas escritas a la dirección que se
proporciona en el frente de este manual.
¿Cómo sé si el condado recibió mi queja?
El condado está obligado a proporcionarle una carta
escrita para informarle que recibió su queja dentro de
149
los cinco días calendario posteriores a la recepción.
Una queja recibida por teléfono o en persona, que
usted acepte que se resuelva al final del siguiente día
hábil, está exenta y es posible que no reciba
una carta.
¿Cuándo se tomará una decisión sobre mi queja?
El condado debe tomar una decisión sobre su queja
dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha en
que se presentó su queja.
¿Cómo sé si el condado ha tomado una decisión
sobre mi queja?
Cuando se haya tomado una decisión sobre su queja,
el condado:
• Le enviará a usted o a su persona aprobada un
aviso por escrito de la decisión;
150
• Le enviará a usted o a su persona aprobada un
Aviso de Determinación Adversa de Beneficios
informándole de su derecho a solicitar una
Audiencia Imparcial Estatal si el condado no le
notifica de la decisión de la queja a tiempo;
• Le informará sobre su derecho a solicitar una
Audiencia Imparcial Estatal.
Es posible que no reciba una notificación por escrito
de la decisión si su queja se presentó por teléfono o
en persona y acepta que su problema se ha resuelto
al final del siguiente día hábil a partir de la fecha de
presentación.
Nota: Su condado está obligado a proporcionarle un
Aviso de Determinación Adversa de Beneficios en la
fecha en que venza el plazo. Puede llamar al condado
151
para obtener más información si no recibe un Aviso de
Determinación Adversa de Beneficios.
¿Hay una fecha límite para presentar una queja?
No, puede presentar una queja en cualquier
momento. No dude en informar de problemas al
condado. El condado siempre trabajará con usted
para encontrar una solución que trate sus
preocupaciones.
Apelaciones
Puede presentar una apelación cuando no esté de
acuerdo con la decisión del condado sobre los
servicios de salud conductual que está recibiendo
actualmente o le gustaría recibir. Puede solicitar una
revisión de la decisión del condado usando:
• El proceso de Apelación Estándar.
152
O
• El Proceso de Apelación Acelerado.
Nota: Los dos tipos de apelaciones son similares; sin
embargo, existen requisitos específicos para calificar
para una apelación acelerada (consulte los requisitos
a continuación).
El condado le ayudará a completar los formularios y a
tomar otras medidas procesales para presentar una
apelación, incluida la preparación de una apelación
por escrito, la notificación de la ubicación del
formulario en su sitio web o el envío del formulario si
lo solicita. El condado también lo asesorará y asistirá
a solicitar la continuación de los beneficios durante
una apelación de la determinación adversa de
beneficios de acuerdo con las regulaciones federales.
153
¿Qué hace el proceso de apelación estándar?
El proceso de apelación estándar tiene estas
características:
• Le permitirá presentar una apelación de forma
oral o por escrito.
• Le asegurará que la presentación de una
apelación no le haga perder sus derechos o
servicios ni que se le retenga en contra de su
proveedor de ninguna manera.
• Le permitirá autorizar a otra persona (incluido un
proveedor o defensor) para que actúe en su
nombre. Importante: Si autoriza a otra persona a
actuar en su nombre, el condado puede pedirle
que firme un formulario por medio del cual lo
autoriza a facilitar información a esa persona.
154
• Que sus beneficios continúen si se solicita una
apelación dentro del plazo requerido. Importante:
Esto es 10 días a partir de la fecha en que se le
envió por correo o se le entregó personalmente su
Aviso de Determinación Adversa de Beneficios.
• Le asegurará de no pagar por servicios continuos
mientras la apelación está pendiente y si la
decisión final de la apelación es a favor de la
determinación adversa de beneficios del condado.
• Le asegurará que las personas que toman las
decisiones de su apelación estén calificadas y no
estén involucradas en ningún nivel previo de
revisión o toma de decisiones.
• Permitirle a usted o a su representante revisar el
expediente de su caso, incluidos los registros
médicos y otros documentos relevantes.
155
• Le dará una oportunidad razonable de presentar
pruebas, testimonios y argumentos en persona o
por escrito.
• Permitirá que usted, su representante o el
representante legal del patrimonio de un
beneficiario fallecido sea incluido como una de
las partes de la apelación.
• Le dará una confirmación por escrito de su
condado de que su apelación está bajo revisión.
• Le informará de su derecho a pedir una audiencia
imparcial estatal después de la finalización del
proceso de apelación.
¿Cuándo puedo presentar una apelación?
Puede presentar una apelación ante su condado
cuando:
156
• El condado o el proveedor contratado determina
que usted no cumple los criterios de acceso para
los servicios de salud conductual.
• Su proveedor de atención médica le recomienda
un servicio de salud conductual y solicita la
aprobación de su condado, pero el condado
rechaza la solicitud o modifica el tipo o la
frecuencia del servicio.
• Su proveedor solicita la aprobación del condado,
pero el condado requiere más información y no
completa el proceso de aprobación a tiempo.
• Su condado no proporciona servicios según sus
plazos predeterminados.
• Siente que el condado no está satisfaciendo sus
necesidades a tiempo.
157
• Si su queja, apelación o apelación acelerada no
se resolvió a tiempo.
• Usted y su proveedor no están de acuerdo con los
servicios de salud conductual necesarios.
¿Cómo puedo presentar una apelación?
• Puede presentar una apelación a través de uno de
los siguientes tres métodos:
o Puede llamar al número de teléfono gratuito
de su condado que aparece en la portada de
este manual. Después de llamar, también
tendrá que presentar una apelación posterior
por escrito; o
o Envíe su apelación por correo (el condado le
proporcionará sobres con su dirección en
todos los centros de los proveedores para
158
que envíe su apelación por correo). Nota: Si
no tiene un sobre con la dirección del plan de
salud mental, puede enviar su apelación
directamente a la dirección que aparece en
la portada de este manual; o
o Presente su apelación por correo electrónico
o fax. Consulte la sección 'Información de
contacto del condado' en este manual para
encontrar el método adecuado (p. ej., correo
electrónico, fax) para presentar su apelación.
¿Cómo sé si se ha tomado una decisión sobre mi
apelación?
Usted o la persona aprobada recibirán una
notificación por escrito de su condado de la decisión
sobre su apelación. La notificación contendrá la
siguiente información:
159
• Los resultados del proceso de resolución de la
apelación.
• La fecha en que se tomó la decisión sobre la
apelación.
• Si la apelación no se resuelve a su favor, el aviso
proporcionará información sobre su derecho a
una audiencia imparcial estatal y cómo
solicitarla.
¿Hay un plazo para presentar una apelación?
Debe presentar una apelación en un plazo de 60 días
calendario a partir de la fecha que figura en el Aviso de
determinación adversa de beneficios. No hay plazos
para presentar una apelación cuando no recibe un
Aviso de determinación adversa de beneficios, por lo
que puede presentar este tipo de apelación en
cualquier momento.
160
¿Cuándo se tomará una decisión sobre mi apelación?
El condado debe decidir sobre su apelación dentro de
los 30 días calendario posteriores a la recepción de su
solicitud.
¿Qué ocurre si no puedo esperar 30 días para la
decisión sobre mi apelación?
Si la apelación cumple con los criterios para el
proceso de apelación acelerada, es posible que se
complete más rápidamente.
¿Qué es una apelación acelerada?
Una apelación acelerada sigue un proceso similar a la
apelación estándar, pero es más rápida. Aquí hay
información adicional sobre las apelaciones
aceleradas:
161
• Debe demostrar que esperar una apelación
estándar podría empeorar su afección de salud
conductual.
• El proceso de apelación acelerada sigue plazos
diferentes a los de las apelaciones estándares.
• El condado tiene 72 horas para revisar las
apelaciones aceleradas.
• Puede solicitar una apelación acelerada de forma
verbal.
• No tiene la obligación de presentar la solicitud de
apelación acelerada por escrito.
¿Cuándo puedo presentar una apelación acelerada?
Si esperar hasta 30 días para que se tome una
decisión sobre una apelación estándar pone en
peligro su vida, su salud o su capacidad para
alcanzar, mantener o recuperar el máximo de sus
162
funciones, puede solicitar la resolución acelerada de
una apelación.
Información adicional sobre las apelaciones
aceleradas:
• Si su apelación cumple con los requisitos para
una apelación acelerada, el condado la resolverá
dentro de las 72 horas posteriores a su recepción.
• Si el condado determina que su apelación no
cumple con los criterios para una apelación
acelerada, deben proporcionarle una notificación
verbal a tiempo y le proporcionarán una
notificación por escrito dentro de los dos días
calendario, explicando la razón de su decisión. A
continuación, la apelación seguirá los plazos de
una apelación estándar descritos anteriormente
en esta sección.
163
• Si no está de acuerdo con la decisión del condado
de que su apelación no cumple con los criterios
para una apelación acelerada, puede presentar
una queja.
• Después de que el condado resuelva su solicitud
de una apelación acelerada, usted y todas las
partes afectadas serán notificados tanto
oralmente como por escrito.
Audiencias Imparciales Estatales
¿Qué es una audiencia imparcial estatal?
Una audiencia imparcial estatal es una revisión
independiente realizada por un juez de derecho
administrativo del Departamento de Servicios
Sociales de California (CDSS) para garantizar que
164
reciba los servicios de salud conductual a los que
tiene derecho según el programa Medi-Cal.
Visite el sitio web del Departamento de Servicios
Sociales de California
https://www.cdss.ca.gov/hearing-requests para
obtener recursos adicionales.
¿Cuáles son mis derechos en la audiencia imparcial
estatal?
Usted tiene derecho a:
• Solicitar una audiencia ante un juez de derecho
administrativo, también conocida como Audiencia
Imparcial Estatal, para abordar su caso.
• Conozca cómo solicitar una audiencia imparcial
estatal.
165
• Conozca las regulaciones que dictan cómo
funciona la representación durante la Audiencia
Imparcial Estatal.
• Solicite que sus beneficios continúen durante el
proceso de la Audiencia Imparcial Estatal si
solicita una Audiencia Imparcial Estatal dentro de
los plazos requeridos.
• No pague por servicios continuos mientras la
Audiencia Imparcial Estatal esté pendiente y si la
decisión final es a favor de la determinación
adversa de beneficios del condado.
¿Cuándo puedo solicitar una audiencia imparcial
estatal?
Puede solicitar una audiencia imparcial estatal:
• Si presentó una apelación y recibió una carta de
resolución en la que se le comunica que su
condado rechazó su solicitud de apelación.
166
• Su queja, apelación o apelación acelerada no se
resolvió a tiempo.
¿Cómo solicito una audiencia imparcial estatal?
Puede solicitar una audiencia estatal imparcial de las
siguientes maneras:
• En línea: en el sitio web de la Administración de
casos de apelaciones del Departamento de
Servicios Sociales:
https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do
• Por escrito: Envíe su solicitud al Departamento de
Bienestar Social del condado a la dirección que
aparece en el Aviso de determinación adversa de
beneficios o por correo postal a la siguiente
dirección:
167
California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430
• Por fax: 916-651-5210 o 916-651-2789
También puede solicitar una Audiencia Imparcial
Estatal o una Audiencia Imparcial Estatal acelerada:
• Por teléfono:
o División de Audiencias Estatales,
llamada gratuita al 1-800-743-8525 o
1-855-795-0634.
o Consulta y respuesta pública, llamada
gratuita al 1-800-952-5253 o TDD al
1-800-952-8349.
168
¿Hay un plazo para solicitar una audiencia imparcial
estatal?
Tiene 120 días a partir de la fecha de la notificación de
la decisión de apelación por escrito del condado para
solicitar una audiencia imparcial estatal. Si no recibió
un Aviso de determinación adversa de beneficios,
puede solicitar una audiencia imparcial estatal en
cualquier momento.
¿Puedo seguir recibiendo servicios mientras espero la
decisión de la audiencia imparcial estatal?
Sí, si actualmente está recibiendo servicios
autorizados y desea continuar recibiendo los servicios
mientras espera la decisión de la Audiencia Imparcial
Estatal, debe solicitar una Audiencia Imparcial Estatal
dentro de los 10 días a partir de la fecha en que se le
envió o se le entregó la notificación de la decisión de
apelación. Alternativamente, puede solicitar la
169
audiencia antes de la fecha en que su condado diga
que los servicios se suspenderán o reducirán.
Nota:
• Al solicitar una Audiencia Imparcial Estatal, debe
indicar que desea continuar recibiendo servicios
durante el proceso de la Audiencia Imparcial
Estatal.
• Si solicita continuar recibiendo servicios y la
decisión final de la Audiencia Imparcial Estatal
confirma la reducción o interrupción del servicio
que está recibiendo, usted no es responsable de
pagar el costo de los servicios prestados mientras
la Audiencia Imparcial Estatal estaba pendiente.
170
¿Cuándo se tomará una decisión sobre mi audiencia
imparcial estatal?
Después de solicitar una audiencia imparcial estatal,
puede tomar hasta 90 días recibir una decisión.
¿Puedo obtener una respuesta de la audiencia
imparcial estatal más rápidamente?
Si cree que esperar tanto tiempo será perjudicial para
su salud, es posible que pueda obtener una respuesta
en un plazo de tres días hábiles. Puede solicitar una
audiencia imparcial estatal acelerada escribiendo
una carta usted mismo o pidiéndole a su médico
general o profesional de la salud mental que escriba
una carta por usted. La carta debe incluir la siguiente
información:
171
1. Debe explicar detalladamente por qué esperar
hasta 90 días a que se decida su caso puede
dañar gravemente su vida, salud o capacidad
para alcanzar, mantener o recuperar el máximo
de sus funciones.
2. Solicite una “audiencia acelerada” y presente la
carta con su solicitud de una audiencia.
La División de Audiencias Estatales del Departamento
de Servicios Sociales revisará su solicitud de una
Audiencia Imparcial Estatal acelerada y determinará
si cumple con los criterios. Si se aprueba su solicitud,
se programará una audiencia y se tomará una
decisión dentro de los tres días hábiles a partir de la
fecha en que la División de Audiencias del Estatales
reciba su solicitud.
172
DIRECTIVA ANTICIPADA
¿Qué es una directiva anticipada?
Usted tiene derecho a una directiva anticipada. Una
directiva anticipada es un documento escrito sobre su
atención médica que está reconocido por la
legislación de California. Es posible que, a veces,
escuche que una directiva anticipada se describe
como un testamento vital o un poder notarial
duradero. Incluye información sobre cómo le gustaría
que se le brinde atención médica o qué decisiones
desearía que se tomen en caso de que no pueda
hablar por sí mismo. Esto puede incluir aspectos
como el derecho a aceptar o rechazar un tratamiento
médico o una intervención quirúrgica, o tomar otras
decisiones sobre la atención médica. En California,
una directiva anticipada consta de dos partes:
173
• El nombramiento de un agente (una persona) que
tome decisiones sobre su atención médica; y
• Sus instrucciones individuales sobre su atención
médica.
Se requiere que su condado tenga un programa de
directiva anticipada. Su condado está obligado a
proporcionar información por escrito sobre las
políticas de directiva anticipada y explicar la ley
estatal si se le solicita la información. Si desea
solicitar la información, debe llamar al número de
teléfono que aparece en la portada de este manual
para obtener más información.
Puede solicitar un formulario de directiva anticipada a
su condado u obtenerlo en línea. En California, tiene
derecho a proporcionar instrucciones de directivas
anticipadas a todos sus proveedores de atención
174
médica. También tiene derecho a cambiar o cancelar
su directiva anticipada en cualquier momento.
Si tiene alguna pregunta sobre la ley de California en
relación con los requisitos de las directivas
anticipadas, puede enviar una carta a:
California Department of Justice
Attn: Public Inquiry Unit
P. O. Box 944255
Sacramento, CA 94244-2550
175
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
Responsabilidades del Condado
¿De qué es responsable mi condado?
Su condado es responsable de lo siguiente:
• Averiguar si cumple los criterios para acceder a
los servicios de salud conductual del condado o
de su red de proveedores.
• Proporcionar una prueba de detección o una
evaluación para determinar si necesita servicios
de salud conductual.
• Proporcionar un número de teléfono gratuito que
responda las 24 horas del día, los 7 días de la
semana, donde puedan informarle cómo obtener
servicios del condado. El número de teléfono
aparece en la portada de este manual.
176
• Asegurarse de que haya suficientes proveedores
de salud conductual cerca para que pueda
acceder a los servicios cubiertos por su condado
cuando sea necesario.
• Darle información y educarlo sobre los servicios
disponibles en su condado.
• Proporcionar servicios en su idioma sin costo
alguno para usted y, si es necesario,
proporcionarle un intérprete de forma gratuita.
• Brindarle información por escrito sobre los
recursos que están a su disposición en otros
idiomas o formatos alternativos, como braille o
letra impresa de gran tamaño. Consulte la
sección "Información adicional sobre su
condado" que se encuentra al final de este
manual para obtener más información.
177
• Informarle de cualquier cambio significativo en la
información mencionada en este manual al
menos 30 días antes de que los cambios entren en
vigor. Se considera que un cambio es significativo
cuando se produce un aumento o una
disminución en la cantidad o el tipo de servicios
ofrecidos, o si se produce un aumento o una
disminución en el número de proveedores de la
red, o si hay cualquier otro cambio que repercuta
en los beneficios que recibe del condado.
• Asegurarse de conectar su atención médica con
cualquier otro plan o sistema que pueda ser
necesario para ayudar a que la transición de su
atención sea fluida. Esto incluye asegurarse de
que cualquier referencia a especialistas u otros
proveedores tenga un seguimiento adecuado y
que el nuevo proveedor esté dispuesto a cuidarlo.
178
• Asegurarse de que pueda seguir viendo a su
proveedor de atención médica actual, incluso si
no está en su red, durante un cierto período. Esto
es importante si cambiar de proveedor dañaría su
salud o aumentaría la posibilidad de tener que ir
al hospital.
¿Hay transporte disponible?
Si tiene dificultades para asistir a sus citas médicas o
de salud conductual, el programa Medi-Cal le ayuda a
organizar el transporte. Se debe proporcionar
transporte para los miembros de Medi-Cal que no
puedan proporcionar transporte por su cuenta y que
tengan una necesidad médica para recibir los
servicios cubiertos por Medi-Cal. Hay dos tipos de
transporte para las citas:
179
• No médico: transporte en vehículo privado o
público para personas que no tienen otra forma
de llegar a su cita.
• Médico que no es de emergencia: transporte en
ambulancia, camioneta para silla de ruedas o
camioneta con camilla para quienes no pueden
usar el transporte público o privado.
El transporte está disponible para viajes a la farmacia
o para recoger suministros médicos, prótesis,
aparatos ortopédicos y otros equipos necesarios.
Si tiene Medi-Cal pero no está inscrito en un plan de
atención administrada y necesita transporte no
médico para un servicio relacionado con la salud,
puede comunicarse directamente con el proveedor de
transporte no médico o con su proveedor para
180
obtener ayuda. Cuando se comunique con la empresa
de transporte, le pedirán información sobre la fecha y
hora de su cita.
Si necesita transporte médico no urgente, su
proveedor puede recetarle transporte médico no
urgente y comunicarlo con un proveedor de
transporte para coordinar su viaje de ida y vuelta a sus
citas.
Para obtener más información y asistencia sobre el
transporte, comuníquese con su plan de atención
administrada.
181
Derechos de los miembros
¿Cuáles son mis derechos como beneficiario de los
servicios de salud conductual de Medi-Cal?
Como miembro de Medi-Cal, usted tiene derecho a
recibir servicios de salud conductual médicamente
necesarios de su condado. Al acceder a los servicios
de salud conductual, usted tiene derecho a:
• A ser tratado con respeto personal y respeto de su
dignidad y privacidad.
• Obtener explicaciones claras y comprensibles de
las opciones de tratamiento disponibles.
• Participar en las decisiones relacionadas con el
cuidado de su salud conductual. Esto incluye el
derecho a rechazar cualquier tratamiento que no
desee recibir.
182
• Obtener este manual para aprender sobre los
servicios del condado, las obligaciones del
condado y sus derechos.
• Pedir una copia de sus registros médicos y
solicitar cambios, si es necesario.
• A no ser sometido a ninguna forma de restricción
o aislamiento usada que se imponga medio de
coerción, disciplina, conveniencia o represalia.
• Recibir acceso a tiempo a la atención las 24 horas
del día, los 7 días de la semana para afecciones
de emergencia, urgencia o crisis cuando sea
médicamente necesario.
• Si lo solicita, recibir materiales escritos en
formatos alternativos como Braille, letra grande y
formato de audio de manera oportuna.
183
• Recibir servicios de salud conductual del
condado que cumple con su contrato estatal de
disponibilidad, capacidad, coordinación,
cobertura y autorización de atención. El condado
está obligado a:
o Emplear a suficientes proveedores, o
establecer contratos escritos con ellos, para
garantizar que todos los miembros elegibles
para Medi-Cal que califican para recibir
servicios de salud conductual puedan
recibirlos de manera oportuna.
o Cubrir de manera oportuna los servicios fuera
de la red que sean médicamente necesarios
para usted, si el condado no cuenta con un
proveedor empleado o contratado que pueda
prestar los servicios.
184
Nota: El condado debe asegurarse de que no
pague ningún importe extra por consultar a un
proveedor fuera de la red. Consulte a
continuación para obtener más información:
Los servicios de salud conductual
médicamente necesarios para personas
mayores de 21 años son servicios que
son razonables y necesarios para
proteger la vida, para prevenir
enfermedades o discapacidades
significativas, o para aliviar el dolor
intenso. Los servicios de salud
conductual médicamente necesarios
para personas menores de 21 años son
servicios que sostienen, apoyan, mejoran
o hacen más tolerable una condición de
salud conductual.
185
Un proveedor fuera de la red es un
proveedor que no está en la lista de
proveedores del condado.
o Si lo solicita, proporcione una segunda opinión
de un profesional de la salud calificado dentro
o fuera de la red sin costo adicional.
o Asegurarse de que los proveedores estén
capacitados para prestar servicios de salud
conductual que los proveedores estén de
acuerdo en cubrir.
o Asegurarse de que los servicios de salud
conductual cubiertos por el condado sean
suficientes en cantidad, duración y alcance
para satisfacer las necesidades de los
miembros elegibles para Medi-Cal. Esto
incluye asegurarse de que el método del
condado para aprobar el pago de los servicios
186
se base en la necesidad médica y que los
criterios de acceso se utilicen de manera
justa.
o Asegurarse de que sus proveedores realicen
evaluaciones exhaustivas y colaboren con
usted para establecer los objetivos del
tratamiento.
o Coordinar los servicios que brinda con los
servicios que se le brindan a través de un plan
de atención administrada o con su proveedor
de atención primaria, si es necesario.
o Participar en los esfuerzos del estado para
proporcionar servicios culturalmente
competentes a todos, incluidos aquellos con
dominio limitado del inglés y diversos
orígenes culturales y étnicos.
187
• Expresar sus derechos sin cambios perjudiciales
en su tratamiento.
• Recibir tratamiento y servicios de acuerdo con
sus derechos descritos en este manual y con
todas las leyes federales y estatales aplicables,
tales como:
o Título VI de la Ley de Derechos Civiles de
1964 según lo implementado por las
regulaciones en 45 CFR parte 80.
o La Ley de Discriminación por Edad de 1975
implementada por las regulaciones en
45 CFR parte 91.
o La Ley de Rehabilitación de 1973.
o Título IX de las Enmiendas a la Educación de
1972 (relativo a los programas y actividades
educativas).
188
o Títulos II y III de la Ley de Estadounidenses
con Discapacidades.
o Sección 1557 de la Ley de Protección al
Paciente y Cuidado de Salud Asequible.
• Usted puede tener derechos adicionales en virtud
de las leyes estatales con respecto al tratamiento
de salud conductual. Para comunicarse con el
Defensor de los Derechos del Paciente de su
condado, comuníquese con su condado
utilizando el número de teléfono que figura en la
portada del manual.
189
Determinaciones Adversas de Beneficios
¿Qué derechos tengo si el condado me niega los
servicios que quiero o creo que necesito?
Si su condado niega, limita, reduce, retrasa o finaliza
un servicio que cree que necesita, tiene derecho a
una notificación por escrito del condado. Este aviso
se llama "Aviso de Determinación Adversa de
Beneficios". También tiene derecho a no estar de
acuerdo con la decisión y solicitar una apelación. Las
secciones a continuación le informan sobre el Aviso
de Determinación Adversa de Beneficios y qué hacer
si no está de acuerdo con la decisión del condado.
¿Qué es una determinación adversa de beneficios?
Una determinación adversa de beneficios se define
como cualquiera de las siguientes medidas tomadas
por el condado:
190
• La denegación o autorización limitada de un
servicio solicitado. Esto incluye determinaciones
basadas en el tipo o nivel de servicio, necesidad
médica, idoneidad, entorno o efectividad de un
beneficio cubierto;
• La reducción, suspensión o terminación de un
servicio previamente autorizado;
• La denegación, total o parcial, del pago de un
servicio;
• La falta de prestación de servicios de manera
oportuna;
• La falta de acción dentro de los plazos requeridos
para la resolución estándar de quejas y
apelaciones. Los plazos necesarios son los
siguientes:
191
o Si presenta una queja ante el condado y el
condado no se comunica con usted con una
decisión por escrito sobre su queja dentro de
los 30 días.
o Si presenta una apelación ante el condado y
el condado no se comunica con usted con
una decisión por escrito sobre su apelación
dentro de los 30 días.
o Si presentó una apelación acelerada y no
recibió una respuesta dentro de las 72 horas.
• La denegación de la solicitud de un miembro de
disputar la responsabilidad financiera.
192
¿Qué es un Aviso de determinación adversa de
beneficios?
Un Aviso de Determinación Adversa de Beneficios es
una carta escrita que su condado le enviará si decide
negar, limitar, reducir, retrasar o finalizar los servicios
que usted y su proveedor creen que deben recibir. En
el aviso se explicará el proceso que usó el condado
para tomar la decisión e incluirá una descripción de
los criterios o las directrices que se usaron para
determinar si el servicio es médicamente necesario
o no.
Esto incluye la negación de:
• Un pago por un servicio.
• Reclamaciones por servicios que no están
cubiertos.
193
• Reclamaciones por servicios que no son
médicamente necesarios.
• Reclamaciones por servicios del sistema de
entrega incorrecto.
• Una solicitud para disputar la responsabilidad
financiera.
Nota: Un Aviso de determinación adversa de
beneficios también se usa para informarlo de si su
queja, apelación o apelación acelerada no se resolvió
a tiempo, o si no recibió los servicios en los plazos
establecidos por el condado para la prestación de
servicios.
194
Plazos del aviso
El condado debe enviar el aviso por correo:
• Al miembro al menos 10 días antes de la fecha de
acción para la terminación, suspensión o
reducción de un servicio de salud conductual
previamente autorizado.
• Al miembro dentro de los dos días hábiles
posteriores a la decisión de denegación de pago o
decisiones que resulten en la denegación,
demora o modificación de la totalidad o parte de
los servicios de salud conductual solicitados.
¿Recibiré siempre un Aviso de determinación adversa
de beneficios cuando no reciba los servicios que
deseo?
Sí, debe recibir un Aviso de determinación adversa de
beneficios. Si no recibe un aviso, puede presentar una
195
apelación ante el condado o, si ha completado el
proceso de apelación, puede solicitar una audiencia
imparcial estatal. Cuando se comunique con su
condado, indique que ha experimentado una
determinación adversa de beneficios pero que no
recibió el aviso. La información sobre cómo presentar
una apelación o solicitar una audiencia imparcial
estatal se incluye en este manual y también debe
estar disponible en el consultorio de su proveedor.
¿Qué información me proporcionará el Aviso de
determinación adversa de beneficios?
El Aviso de determinación adversa de beneficios le
indicará lo siguiente:
• Lo que hizo su condado que lo afecta a usted y a
su capacidad para obtener servicios.
196
• La fecha de entrada en vigor de la decisión y el
motivo de esta.
• Si el motivo de la denegación es que el servicio
no es médicamente necesario, el aviso incluirá
una explicación clara de por qué el condado
tomó esta decisión. Esta explicación incluirá los
motivos clínicos específicos de por qué el
servicio no se considera médicamente necesario
para usted.
• Las normas estatales o federales en las que se
basó la decisión.
• Sus derechos a presentar una apelación si no
está de acuerdo con la decisión del condado.
• Cómo recibir copias de los documentos, registros
y otra información relacionada con la decisión del
condado.
197
• Cómo presentar una apelación ante el condado.
• Cómo solicitar una audiencia imparcial estatal si
no está conforme con la decisión del condado
sobre su apelación.
• Cómo presentar una apelación acelerada o
solicitar una audiencia imparcial estatal
acelerada.
• Cómo obtener ayuda para presentar una
apelación o solicitar una audiencia imparcial
estatal.
• Cuánto tiempo tiene para presentar una
apelación o solicitar una audiencia imparcial
estatal.
• Sus derechos a seguir recibiendo servicios
mientras espera la decisión de una apelación o
audiencia imparcial estatal, cómo solicitar la
198
continuación de estos servicios y si Medi-Cal
cubrirá los costos de estos.
• Cuándo tiene que presentar su solicitud de
apelación o audiencia imparcial estatal si quiere
que los servicios continúen.
¿Qué debo hacer cuando reciba un Aviso de
determinación adversa de beneficios?
Cuando reciba un Aviso de determinación adversa de
beneficios, debe leer detenidamente toda la
información del aviso. Si no entiende el aviso, su
condado puede ayudarlo. También puede pedirle a
otra persona que lo ayude.
Puede solicitar la continuación del servicio que se ha
suspendido cuando presente una apelación o una
solicitud de una audiencia imparcial estatal. Debe
199
solicitar la continuación de los servicios a más tardar
10 días calendario después de la fecha en que el Aviso
de determinación adversa de beneficios se le envió
por correo o se le entregó, o antes de la fecha de
entrada en vigor del cambio.
¿Puedo seguir recibiendo mis servicios mientras
espero la decisión de la apelación?
Sí, es posible que siga recibiendo sus servicios
mientras espera la decisión. Esto significa que puede
seguir visitando a su proveedor y recibiendo la
atención que necesita.
200
¿Qué debo hacer para seguir recibiendo mis
servicios?
Debe cumplir las siguientes condiciones:
• Pedir seguir recibiendo el servicio en un plazo de
10 días calendario a partir de la fecha en la que el
condado envió el Aviso de determinación adversa
de beneficios o antes de la fecha en la que el
condado dijo que el servicio se finalizaría, lo que
ocurra más tarde.
• Presentar una apelación en un plazo de 60 días
calendario a partir de la fecha que figura en el
Aviso de determinación adversa de beneficios.
• La apelación es sobre la finalización, reducción o
suspensión de un servicio que ya recibía.
• Su proveedor aceptó que necesita el servicio.
• El período que el condado ya aprobó para el
servicio aún no ha finalizado.
201
¿Qué sucede si el condado decide que no necesito el
servicio después de la apelación?
No se le exigirá que pague los servicios que recibió
mientras estaba pendiente la apelación.
Responsabilidades de los miembros
¿Cuáles son mis responsabilidades como miembro
de Medi-Cal?
Es importante que entienda cómo funcionan los
servicios del condado para que pueda obtener la
atención que necesita. También es importante:
• Asistir a su tratamiento según lo programado.
Obtendrá los mejores resultados si colabora con
su proveedor para establecer metas para su
tratamiento y las cumple. Si tiene que faltar a una
cita, llame al médico con al menos 24 horas de
antelación y reprograme la cita para otro día y hora.
202
• Llevar consigo su tarjeta de identificación de
beneficios de Medi-Cal (BIC) y una identificación
con foto cada vez que asista a una consulta por
el tratamiento.
• Informar a su proveedor si necesita un intérprete
oral antes de su cita.
• Informar a su proveedor de todas sus inquietudes
médicas. Cuanto más completa sea la
información que comparta sobre sus
necesidades, más exitoso será su tratamiento.
• Asegurarse de hacer todas las preguntas que
tenga a su proveedor. Es muy importante que
comprenda completamente su plan de
tratamiento y cualquier otra información que
reciba durante el tratamiento.
203
• Seguir los pasos de acción planificados que
usted y su proveedor hayan acordado.
• Ponerse en contacto con el condado si tiene
alguna pregunta sobre sus servicios o si tiene
algún problema con su proveedor que no pueda
resolver.
• Informar a su proveedor y al condado si se
produce algún cambio en su información
personal. Esto incluye su dirección, número de
teléfono y cualquier otra información médica que
pueda afectar a su capacidad para participar en el
tratamiento.
• Tratar al personal encargado de su tratamiento
con respeto y cortesía.
• Si sospecha de fraude o irregularidades, debe
informarlo:
204
o El Departamento de Servicios de Atención
Médica pide que cualquier persona que
sospeche de fraude, despilfarro o abuso de
Medi-Cal llame a la línea directa contra el
fraude de Medi-Cal del DHCS al
1-800-822-6222. Si cree que se trata de una
emergencia, llame al 911 para obtener
asistencia inmediata. La llamada es gratuita y
la identidad de la persona que llama puede
permanecer en el anonimato.
o También puede denunciar sospechas de
fraude o abuso por correo electrónico a
fraud@dhcs.ca.gov o usar el formulario en
línea en
http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/Sto
pMedi-CalFraud.aspx.
205
¿Tengo que pagar para recibir Medi-Cal?
La mayoría de las personas en Medi-Cal no tienen que
pagar nada por los servicios médicos o de salud
conductual. En algunos casos, es posible que tenga
que pagar por servicios médicos y/o de salud
conductual en función de la cantidad de dinero que
recibe o gana cada mes.
• Si sus ingresos son inferiores a los límites de
Medi-Cal para el tamaño de su familia, no tendrá
que pagar por servicios médicos o de salud
conductual.
• Si sus ingresos superan los límites de Medi-Cal
para el tamaño de su familia, tendrá que pagar
algo de dinero por sus servicios médicos o de
salud conductual. La cantidad que pague se
denomina “parte del costo”. Una vez que haya
pagado su “parte del costo”, Medi-Cal pagará el
206
resto de las facturas médicas cubiertas de ese
mes. En los meses en que no tenga gastos
médicos, no tendrá que pagar nada.
• Es posible que tenga que abonar un copago por
cualquier tratamiento cubierto por Medi-Cal.
Esto significa que usted paga una cantidad de su
bolsillo cada vez que recibe un servicio médico o
acude a la sala de emergencias de un hospital
para recibir sus servicios habituales.
• Su proveedor le dirá si tiene que hacer un copago.
207
AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN
La discriminación es ilegal. El Departamento de Salud
Conductual del Condado de Alameda (ACBHD) sigue
las leyes estatales y federales de derechos civiles. El
ACBHDno discrimina ni excluye de forma ilegal a las
personas ni las trata diferente por motivos de sexo,
raza, color, religión, ascendencia, país de origen,
identificación con un grupo étnico, edad,
discapacidad mental, discapacidad física, condición
médica, información genética, estado civil, género,
identidad de género u orientación sexual.
ACBHD ofrece:
• Recursos y servicios gratuitos para personas
con discapacidades para ayudarlas a
comunicarse mejor, como:
• Intérpretes de lenguaje de señas cualificados
• Información escrita en otros formatos
(letra grande, braille, audio o formatos
electrónicos accesibles)
• Servicios lingüísticos gratuitos para personas
cuya lengua materna no es el inglés, como:
208
• Intérpretes cualificados
• Información escrita en otros idiomas
Si necesita estos servicios, comuníquese con su
proveedor de servicios o llame a ACBHD ACCESS al
1-800-491-9099 (TTY: 711). O, si no puede oír o hablar
bien, marque al 711 (Servicio de Retransmisión
Estatal de California). Se le puede facilitar este
documento en braille, letra grande, audio o formatos
electrónicos accesibles si lo solicita.
CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA
Si cree que ACBHD no le proporcionó estos servicios
o lo discriminó de forma ilegal de alguna otra manera
por motivos de sexo, raza, color, religión,
ascendencia, origen nacional, identificación con un
grupo étnico, edad, discapacidad mental,
discapacidad física, condición médica, información
genética, estado civil, género, identidad de género u
orientación sexual, puede presentar una queja ante la
línea de asistencia al consumidor de ACBHD. Puede
presentar una queja por teléfono, por escrito o en
persona:
209
• Por teléfono: Comuníquese con Asistencia al
Consumidor de 9:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes
a viernes, llamando al 1-800-779-0787. O, si no
puede oír o hablar bien, marque el 711
(Servicio de Retransmisión de California).
• Por escrito: Complete un formulario de queja o
escriba una carta y envíela a:
Consumer Assistance
2000 Embarcadero Cove, Suite 400
Oakland, CA 94606
• En persona: Visite la oficina de su proveedor o
la Asociación de Salud Mental, 2855 Telegraph
Ave, Suite 501, Berkeley, CA 94705, e indique
que quiere presentar una queja.
Los formularios de quejas están disponibles en línea,
visite: https://www.acbhcs.org/plan-
administration/file-a-grievance/.
210
OFICINA DE DERECHOS CIVILES – DEPARTAMENTO
DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE
CALIFORNIA
También puede presentar una queja de derechos
civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del
Departamento de Servicios de Salud de California por
teléfono, por escrito o electrónicamente:
• Por teléfono: Llame al 916-440-7370. Si no
puede hablar u oír bien, llame al 711 (servicio de
retransmisión estatal de California).
• Por escrito: complete un formulario de queja o
envíe una carta a:
Department of Health Care Services
Office of Civil Rights
P.O. Box 997413, MS 0009
Sacramento, CA 95899-7413
211
Los formularios de quejas están disponibles en:
https://www.dhcs.ca.gov/discrimination-
grievance-procedures
• Electrónicamente: Envíe un correo electrónico a
CivilRights@dhcs.ca.gov.
OFICINA DE DERECHOS CIVILES – DEPARTAMENTO
DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE EE. UU.
Si cree que se lo discriminaron por motivos de raza,
color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo,
también puede presentar una queja en materia de
derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles
del Departamento de Salud y Servicios Humanos de
los Estados Unidos por teléfono, por escrito o
electrónicamente:
• Por teléfono: Llame al 1-800-368-1019. Si no
puede hablar u oír bien, llame al
TTY/TDD 1-800-537-7697.
212
• Por escrito: complete un formulario de queja o
envíe una carta a:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
• Los formularios de reclamación están
disponibles en
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
• Electrónicamente: Visite el portal de
reclamaciones de la Oficina de Derechos Civiles
en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf
213
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
La declaración que describe las políticas y los
procedimientos del condado para mantener la
confidencialidad de los expedientes médicos está
disponible y se le entregará previa solicitud.
Si tiene la edad y la capacidad para dar su
consentimiento para los servicios de salud
conductual, no necesita obtener la autorización de
otro familiar para recibir servicios de salud
conductual o presentar un reclamo para los servicios
de salud conductual.
Puede pedir a su condado que envíe las
comunicaciones sobre los servicios de salud
conductual a otra dirección, correo electrónico o
teléfono que elija. Esto se denomina "solicitud de
comunicaciones confidenciales". Si da su
consentimiento para la atención, el condado no dará
información de sus servicios de salud conductual a
nadie sin su autorización por escrito. Si no da una
dirección, correo electrónico o teléfono, el condado
214
enviará las comunicaciones a su nombre a la
dirección o el teléfono que está en los registros.
El condado respetará sus solicitudes de recibir las
comunicaciones confidenciales en la forma y el
formato que pidió. O se asegurará de que sus
comunicaciones sean fáciles de adaptar al formato y
la forma que solicitó. El condado las enviará a otro
lugar de su elección. Su solicitud de comunicaciones
confidenciales durará hasta que la cancele o presente
una nueva solicitud de comunicaciones
confidenciales.
Este Aviso de Prácticas de Privacidad (“Aviso”)
describe cómo se puede utilizar y divulgar su
información médica protegida (PHI) y cómo puede
acceder a esta información, tal y como lo exige la Ley
de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de
Salud de 1996 (HIPAA) y otras leyes. Revise con
atención esta información.
215
Quiénes somos
Este Aviso único aplica a todos los departamentos y
programas de Salud del Condado de Alameda
(“AC Health”), una agencia del Condado de Alameda y
una entidad cubierta por la HIPAA. AC Health incluye
los siguientes departamentos y programas: Salud
Conductual (Planes de Salud del Sistema de Entrega
Organizada de Medi-Cal (DMC-ODS) para Salud
Mental y Medicamentos), Salud Pública, Salud
Ambiental y servicios adicionales como Atención
Médica para Personas sin Hogar, Servicios de
Vivienda y para Personas sin Hogar, Servicios Médicos
de Emergencia, Escuelas y Comunidades Saludables,
PAC de Salud e Intercambio de Información Social de
Salud (SHIE).
216
AC Health puede compartir su información médica
protegida (PHI) con personas y organizaciones
conocidas como Socios Comerciales y
Organizaciones de Servicios Calificadas que prestan
servicios esenciales en nuestro nombre. Estos
incluyen servicios de apoyo administrativo, como
análisis de datos, facturación o tramitación de
reclamaciones, acreditación, auditoría, servicios de
laboratorio, tecnología de la información, así como
servicios clínicos directos prestados bajo contrato a
través de nuestros planes de salud u otros acuerdos
de servicios aprobados. Al prestar estos servicios, los
Socios Comerciales también pueden recopilar, crear
o recibir PHI y compartirla con AC Health según sea
necesario para apoyar la prestación de atención, la
coordinación, el pago o las operaciones. Todos los
Socios Comerciales están obligados legal y
contractualmente a proteger su PHI y solo pueden
utilizarla o divulgarla según lo permitido por la HIPAA y
su acuerdo con AC Health.
217
Su información.
Sus derechos.
Nuestras
responsabilidades.
En las siguientes secciones,
explicaremos cómo
utilizamos y divulgamos su
información de salud,
describiremos sus derechos
y explicaremos nuestras
responsabilidades. Le
recomendamos que
dedique unos minutos a
revisar esta información
detenidamente.
218
Su información:
Nuestros usos y divulgaciones
Generalmente usamos y divulgamos (compartimos) su
información de salud para brindar tratamiento (para
cuidar de usted), procesar el pago (para facturar sus
servicios) y respaldar las operaciones de atención
médica (para administrar nuestra organización).
Para tratarlo Para brindarle atención médica, de
salud conductual (salud mental y
trastornos por consumo de
sustancias) o dental, y coordinar su
tratamiento en todos nuestros
programas y compartirlo con otros
profesionales que lo atienden.
Ejemplo: Un proveedor de salud
conductual puede colaborar con su
proveedor de atención primaria
para asegurarse de que su plan de
tratamiento cubra sus necesidades
de salud mental y física.
219
Facturar sus
servicios
Podemos usar y compartir su
información de salud para facturar y
recibir pagos de Medi-Cal,
Medicare, planes de salud u otras
compañías de seguros.
Ejemplo: Le damos información de
usted a su plan de seguro médico
para que pague por sus servicios.
Dirigir nuestra
organización
Podemos usar y compartir su
información de salud para operar
nuestros programas, mejorar su
atención y comunicarnos con usted
cuando sea necesario.
Ejemplo: Podemos usar su
información médica para
administrar su tratamiento y
servicios, para mejorar la calidad o
para capacitar al personal.
Registros de
Tratamiento para
el Trastorno por
Consumo de
Sustancias (SUD)
Algunos registros sobre el
tratamiento para el consumo de
sustancias están específicamente
protegidos por la ley federal
(Título 42 del Código de
Regulaciones Federales, Parte 2).
220
(Protecciones
del Título 42 del
Código de
Regulaciones
Federales,
Parte 2)
Estas normas ahora se aplican a la
HIPAA para que su equipo de
atención médica pueda compartir
información de forma segura y así
ayudar a coordinar su atención,
manteniendo la privacidad de la
misma. La forma en que podemos
usar y divulgar su información sobre
el tratamiento para el SUD depende
del tipo de consentimiento que
haya otorgado:
Consentimiento general: si nos ha
otorgado un permiso general,
podemos usar y compartir sus
registros de SUD para tratamiento,
pago u operaciones de atención
médica (TPO). Esto nos permite
compartir su información con otros
profesionales de la salud y
organizaciones involucradas en su
atención.
Consentimiento para otro
propósito: si nos otorga un permiso
para un propósito diferente,
221
podemos usar y divulgar sus
registros de tratamiento para el
SUD solo de la manera que usted lo
permita.
Sin su consentimiento: si no nos ha
otorgado un permiso, solo
compartiremos sus registros de
SUD de la manera permitida por
el Título 42 del Código de
Regulaciones Federales, Parte 2.
Coordinación
de Atención y
Programas
CalAIM.
Participamos en California
Advancing and Innovating Medi-Cal
(CalAIM), un programa que ayuda
a coordinar la atención de los
miembros de Medi-Cal con
necesidades complejas. Como
parte de esta iniciativa, podríamos
compartir su información de salud
con otros proveedores y
organizaciones aprobados que
participan en su atención, como
planes de salud, organizaciones
comunitarias, proveedores de
vivienda o proveedores de salud
222
conductual, para coordinar mejor
los servicios a través de programas
como la Gestión de Atención
Mejorada (ECM) o Apoyos
Comunitarios. Esta información
se comparte únicamente según lo
permita la ley y solo cuando sea
necesario para apoyar su
tratamiento y servicios.
Usos y divulgaciones adicionales: También podemos
usar o revelar su información médica para los
siguientes fines según lo permita o exija la ley.
Asuntos de salud
y seguridad
pública
Podemos divulgar información de
salud sobre usted en determinadas
situaciones, como las siguientes:
Prevención de enfermedades,
lesiones o discapacidades
Notificación de nacimientos y
muertes
Ayuda con el retiro de productos del
mercado
Notificación de reacciones
adversas a medicamentos
223
Notificación de sospechas de
malos tratos, abandono o
violencia doméstica
Prevención o reducción de una
amenaza grave para la salud o la
seguridad de cualquier persona
Investigación Podemos compartir información de
salud con terceros para fines
de investigación.
Cumplir con la
ley
Compartiremos información sobre
usted si las leyes estatales o
federales lo requieren, incluso
con el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de EE. UU. si
desea ver que cumplimos con la
ley federal de privacidad.
Solicitudes de
donación de
órganos y tejidos
Podemos compartir su información
de salud con organizaciones de
procuración de órganos.
Supervisión de
salud
Podemos usar o compartir su
información de salud con agencias
de supervisión de salud para
actividades autorizadas por la ley.
224
Médico forense,
forense o
director de
funeraria
Podemos compartir información de
salud con un médico forense,
un médico forense o un director
de funeraria cuando una persona
fallece.
Compensación
laboral
Podemos usar o compartir
información médica sobre usted
para reclamos de compensación
laboral.
Solicitudes
gubernamentales
y cumplimiento
de la ley
Podemos usar o divulgar su
información de salud con agencias
de supervisión de la salud para
actividades autorizadas por la ley;
para funciones especiales como
actividades militares o de seguridad
nacional, o para proteger al
Presidente y otras personas
autorizadas; y en circunstancias
limitadas, para fines de
cumplimiento de la ley o con un
funcionario encargado de hacer
cumplir la ley.
225
Reclusos Si se encuentra bajo la custodia de
una institución correccional o de un
funcionario encargado de hacer
cumplir la ley, podemos divulgar su
información médica para su salud y
seguridad, la salud y seguridad de
otros o para la administración y
seguridad de la instalación.
Amenazas graves
e inminentes
Podemos divulgar su información
de salud cuando sea necesario para
reducir una amenaza grave o
inminente a la salud o seguridad de
usted, del público u otra persona.
Demandas y
acciones legales
Podemos divulgar su información
de salud en respuesta a una orden
judicial o administrativa, o en
respuesta a una citación.
226
Sus derechos
Cuando se trata de su información de salud, usted
tiene ciertos derechos. En esta sección, se explican
sus derechos y algunas de nuestras
responsabilidades para ayudarlo.
Acceso a su
expediente
médico
Puede solicitar ver u obtener una
copia electrónica o en papel de su
expediente médico y otra
información de salud que
tengamos sobre usted.
Le proporcionaremos una copia o
un resumen de su información de
salud, normalmente en los 30 días
siguientes a su solicitud.
Solicitar
modificaciones
Puede solicitarnos que corrijamos
la información de salud que
considere incorrecta o incompleta.
Podríamos rechazar su solicitud,
pero le informaremos por escrito
el motivo en un plazo de 60 días.
227
Solicitar
restricciones
Puede solicitar restricciones en el
uso o divulgación de su
información médica, aunque es
posible que no podamos estar de
acuerdo en todos los casos.
Solicitud de
comunicación
confidencial
Puede solicitarnos que nos
pongamos en contacto con usted
de una forma específica (por
ejemplo, a su teléfono de casa o
de la oficina) o que le enviemos el
correo a una dirección diferente.
Accederemos a todas las
solicitudes razonables. Debe
presentar esta solicitud por escrito
e indicarnos cómo o dónde desea
que nos pongamos en contacto
con usted.
228
Recibir un
informe de
divulgaciones
Puede solicitar una lista (informe)
de las veces que hemos
compartido su información de
salud durante los seis años
anteriores a la fecha de su
solicitud, con quién la hemos
compartido y por qué. Incluiremos
todas las divulgaciones excepto
las relacionadas con tratamientos,
pagos, operaciones de atención
médica, y ciertas otras
divulgaciones (como cualquiera
que usted nos haya solicitado
hacer). Le proporcionaremos un
recuento al año de forma gratuita,
pero podemos cobrarle una tarifa
razonable basada en los costos si
solicita otro en un plazo de
12 meses.
229
Obtener una
copia impresa
de este aviso de
privacidad
Puede solicitar una copia impresa
de este aviso en cualquier
momento, incluso si ha aceptado
recibirlo electrónicamente.
Le proporcionaremos una copia
impresa sin demora.
Elegir a alguien
para que actúe
en su nombre
Si ha otorgado a alguien un poder
de representación para la atención
médica o alguien es su tutor legal,
esa persona puede ejercer sus
derechos y tomar decisiones sobre
su información de salud. Nos
aseguraremos de que la persona
tenga esta autoridad y pueda
actuar en su nombre antes de
tomar ninguna medida.
Presentar una
queja
Si considera que se han violado
sus derechos de privacidad, puede
presentar una reclamación con
nosotros llamando al 510-618-3333
o enviando un correo electrónico a
ACHealth.Compliance@acgov.org
También puede presentar una
queja ante la Oficina de Derechos
230
Sus derechos bajo
la ley de California
Civiles del Departamento de Salud
y Servicios Humanos de los
EE. UU. enviando una carta a:
HHS Office for Civil Rights
90 7th Street, Suite 4-100 |
San Francisco, CA 94103
Por teléfono: 1-800-368-1019
En línea
www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/co
mplaints/
No tomaremos represalias contra
usted por presentar una queja.
Sus derechos bajo la ley de California
Parte de su información de salud está sujeta a
protección especial bajo la ley de California por
considerarse información confidencial. Esto incluye
información relacionada con resultados de pruebas de
VIH; tratamiento por consumo de sustancias; salud
mental; pruebas genéticas; servicios de salud
reproductiva (incluyendo atención relacionada con el
aborto); y atención para la reafirmación de género.
Podemos usar o compartir esta información dentro de
AC Health y con nuestros socios comerciales cuando
231
sea necesario para tratarlo, facturar su atención o
administrar nuestra organización. Cuando la ley lo
exija, solicitaremos su autorización por escrito antes
de realizar cualquier otro tipo de divulgación.
Derechos de Confidencialidad de Jóvenes y Menores:
en algunas circunstancias, se nos permite o se nos
exige denegar el acceso a los padres o tutores de un
menor. Por ejemplo:
Cuando los menores de edad dan su consentimiento
legal, no compartiremos su información con sus padres
o tutores sin su permiso por escrito, a menos que la ley
lo exija o lo permita (por ejemplo, una orden judicial,
una emergencia médica o una denuncia obligatoria).
Los menores de 12 años o más pueden dar su
consentimiento para ciertos servicios sensibles, como
salud mental, tratamiento de trastornos por consumo
de sustancias, servicios de salud reproductiva,
pruebas y tratamiento del VIH/ITS.
Los menores de edad pueden solicitar que les enviemos
comunicaciones (por ejemplo, resultados de pruebas,
facturas) a una dirección, número de teléfono o correo
electrónico diferente para proteger su privacidad. Esto
se denomina solicitud de comunicaciones
confidenciales y estamos obligados a cumplirla.
232
Sus elecciones
En el caso de cierta información de salud, puede
indicarnos sus preferencias sobre lo que
compartimos. Si tiene una preferencia clara sobre
cómo compartimos su información en las situaciones
que se describen a continuación, hable con nosotros.
Díganos lo que quiere que hagamos y seguiremos sus
instrucciones.
En estos
casos, usted
tiene el
derecho y la
opción de
decirnos que:
Compartamos información con su
familia, amigos cercanos u otras
personas involucradas en su atención.
Compartamos información en una
situación en caso de desastre.
Nos comuniquemos con usted de
una manera específica (por ejemplo,
teléfono, correo electrónico,
dirección de la oficina, etc.).
Solicite que no compartamos su
información con su plan de salud
sobre un servicio que pagó de su
bolsillo en su totalidad.
233
Si no puede decirnos lo que prefiere,
por ejemplo, si está inconsciente,
podemos seguir adelante y compartir
su información si creemos que es lo
mejor para usted. También podemos
compartir su información cuando sea
necesario a fin de aliviar una amenaza
grave e inminente para la salud o la
seguridad.
En estos
casos, no
compartimos
su información
a menos que
nos dé su
autorización
por escrito:
Fines de marketing.
Venta de su información.
La mayoría de las veces,
compartiremos notas de psicoterapia
y terapia para SUD.
No compartiremos su historial de
tratamiento para SUD, ni ningún
testimonio al respecto, en ningún
procedimiento civil, penal,
administrativo o legislativo en su
contra, a menos que usted haya
autorizado el uso o la divulgación
mediante su consentimiento, o que
un tribunal lo haya ordenado tras
notificárselo.
234
Incluso si nos ha otorgado su
autorización por escrito, puede
revocarla por escrito en cualquier
momento.
En el caso de
recaudación
de fondos o
campaña en
los medios de
comunicación
Es posible que nos pongamos en
contacto con usted para recaudar
fondos o realizar campañas en los
medios de comunicación, pero puede
decirnos que no volvamos a ponernos
en contacto con usted.
Nuestras responsabilidades
Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y
seguridad de su información médica protegida.
Le informaremos oportunamente si se produce una
infracción que pueda haber comprometido la
privacidad o seguridad de su información.
Debemos cumplir las obligaciones y las prácticas de
privacidad descritas en este Aviso y entregarle una
copia de este.
No usaremos ni compartiremos su información de
forma distinta a la aquí descrita, a menos que nos
235
autorice a hacerlo por escrito. Si nos da su
autorización, puede cambiar de opinión en cualquier
momento. Si cambia de opinión, comuníquenoslo por
escrito.
Para obtener más información visite:
www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consu
mers/noticepp.html.
Cambios en los términos de este Aviso
Podemos cambiar los términos de este Aviso, y dichos
cambios se aplicarán a toda la información que
tengamos sobre usted. El nuevo Aviso estará
disponible, previa solicitud, en nuestra oficina y en
nuestro sitio web.
Fecha de entrada en vigor del Aviso: 2013
Revisado: agosto de 2017; junio de 2022; noviembre
de 2025
236
PALABRAS QUE DEBE SABER
Línea de Prevención del Suicidio y Crisis 988: Un
teléfono en el que se ofrece apoyo confidencial y
gratuito a las personas que tienen una crisis de salud
mental, incluyendo pensamientos suicidas. Está
disponible las 24 horas del día, los 7 días de la
semana, para comunicar a las personas que llaman
con consejeros capacitados que pueden ofrecerles
ayuda y apoyo.
Juez de derecho administrativo: Un juez que escucha y
decide sobre casos que implican determinaciones
adversas de beneficios.
Sociedad Americana de Medicina de la Adicción
(ASAM): Una sociedad médica profesional que
representa a médicos y otros profesionales de
atención médica especializados en el tratamiento de
237
adicciones. Esta organización creó los criterios de
ASAM, que es el conjunto de criterios nacionales para
el tratamiento de adicciones.
Resolución de apelaciones: El proceso de resolver un
desacuerdo que tenga con la decisión del condado
sobre la cobertura de un servicio solicitado. En
términos más simples: Es la manera en que revisan de
nuevo la decisión con la que no está de acuerdo.
Interfaces de programación de aplicaciones (API): Las
API son como mensajeros que permiten que diversos
programas de software "hablen" entre sí y compartan
información.
Evaluación: Una actividad de servicio diseñada para
evaluar el estado de salud mental, emocional y
conductual actual.
238
Autorización: Dar permiso o aprobación.
Representante autorizado: Una persona legalmente
autorizada para actuar en nombre de otra persona.
Salud conductual: Se refiere a nuestro bienestar
emocional, psicológico y social. En términos más
simples: Se trata de cómo pensamos, sentimos e
interactuamos con otros.
Beneficios: Los servicios de atención médica y los
medicamentos cubiertos por este plan médico.
Tarjeta de identificación de beneficios (BIC): Una
tarjeta de identificación para verificar su seguro
médico de Medi-Cal.
Servicios de coordinación de la atención
(coordinación de la atención): Ayuda a las personas a
navegar por el sistema de atención médica.
239
Cuidador: Una persona que da atención y apoyo a otra
persona que necesita ayuda.
Administrador de casos: Enfermeros registrados o
trabajadores sociales que pueden ayudar a un
miembro a comprender problemas médicos
importantes y coordinar la atención con sus
proveedores.
Administración de casos: Es un servicio para ayudar a
los miembros a acceder a servicios médicos,
educativos, sociales y de rehabilitación necesarios u
otros servicios de la comunidad. En otras palabras,
ayuda a las personas a obtener la atención y el apoyo
que necesitan.
CHIP (Programa de Seguro Médico para Niños):
Un programa del gobierno que ayuda a las familias a
obtener seguro médico para sus hijos si no pueden
pagarlo.
240
Coordinador de derechos civiles: Asegura que una
organización (como una escuela, compañía o agencia
del gobierno) cumpla las leyes que protegen a las
personas de la discriminación.
Orientado al cliente: Algo que se centra en las
necesidades y preferencias del cliente.
Organizaciones comunitarias: Grupos de personas
que trabajan juntas para mejorar su comunidad.
Servicios comunitarios para adultos (CBAS): Servicios
ambulatorios en centros de atención de enfermería
especializada, servicios sociales, terapias, cuidado
personal, capacitación de familias y cuidadores,
servicios de nutrición, transporte y otros servicios
para miembros que califican.
241
Estabilización en la comunidad: Ayuda a las personas
que tienen una crisis de salud mental a obtener apoyo
en su propia comunidad en lugar de ir al hospital.
Continuación del servicio: Consulte Continuación de
la atención.
Continuación de la atención: La capacidad de un
miembro del plan para seguir recibiendo los servicios
de Medi-Cal de su proveedor actual fuera de la red
durante un máximo de 12 meses si el proveedor y el
condado aceptan.
Copago: El pago que hace un miembro, generalmente
en el momento del servicio, además del pago de la
aseguradora.
242
Servicios cubiertos: Los servicios de Medi-Cal que el
condado es responsable de pagar. Los servicios
cubiertos están sujetos a los términos, condiciones,
limitaciones y exclusiones del contrato de Medi-Cal, a
cualquier modificación del contrato y a lo que se
indica en este Manual para miembros (que también se
conoce como prueba de cobertura (EOC) y formulario
de revelación combinados).
Servicios culturalmente competentes: Prestar
servicios que sean respetuosos y receptivos de la
cultura, el idioma y las creencias de una persona.
Personas de apoyo significativas designadas: Las
personas que el miembro o el proveedor creen que
son importantes para el éxito del tratamiento. Esto
puede incluir a los padres o tutores legales de un
menor, a cualquier persona que viva en el mismo
hogar y a otros familiares del miembro.
243
DHCS: El Departamento de Servicios de Atención
Médica de California. Esta es la oficina estatal que
supervisa el programa de Medi-Cal.
Discriminación: El trato injusto y desigual hacia una
persona por motivos de su raza, género, religión,
orientación sexual, discapacidad u otras
características.
Detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y
periódicos (EPSDT): Consulte "Medi-Cal para niños y
adolescentes".
Servicios de tratamiento en familia: Da apoyo y
tratamiento a los niños y sus familias para tratar
problemas de salud mental en el entorno de la casa.
Servicios de planificación familiar: Servicios para
evitar o retrasar el embarazo. Los servicios se prestan
a los miembros en edad reproductiva para que
244
puedan determinar el número de hijos y el intervalo
entre cada uno.
Pago por servicio (FFS) de Medi-Cal: Un modelo de
pago en el que se paga a los proveedores de salud
conductual por cada servicio individual prestado al
paciente en lugar de una tarifa mensual o anual por
paciente. Medi-Cal Rx está cubierto en este programa.
Responsabilidad financiera: Ser responsable de pagar
una deuda o costo.
Hogar de acogida: Un grupo familiar que da atención
sustituta las 24 horas del día a niños separados de sus
padres o tutores.
Fraude: Un acto intencional para engañar o tergiversar
hecho por una persona con conocimiento de que
dicho acto podría resultar en algún beneficio no
autorizado para sí misma o un tercero.
245
Medi-Cal de cobertura completa: Atención médica
gratuita o de bajo costo para personas en California
que proporciona más que solo atención médica de
emergencia. Ofrece atención médica, dental, de salud
mental, de planificación familiar y de la vista (ocular).
También cubre el tratamiento por consumo de alcohol
y drogas, los medicamentos que ordena su médico
y más.
Queja: La expresión de insatisfacción verbal o por
escrito de un miembro sobre un servicio cubierto por
Medi-Cal, un plan de atención administrada, un
condado o un proveedor de Medi-Cal. Una queja es lo
mismo que una reclamación.
Tutor: Una persona legalmente responsable del
cuidado y bienestar de otra persona, generalmente de
un niño o alguien que no pueda cuidar de sí mismo.
246
Hospital: Un lugar donde un miembro recibe atención
hospitalaria o ambulatoria por parte de médicos o
enfermeros.
Hospitalización: Ingreso a un hospital para recibir
tratamiento como paciente hospitalizado.
Proveedores de atención médica indígenas (IHCP): Un
programa de atención médica operado por el Servicio
de Salud Indígena (IHS), una tribu indígena, un
programa de salud tribal, una organización tribal o una
organización indígena urbana (UIO) según se definen
esos términos en la sección 4 de la Ley de Mejora de la
Atención Médica Indígena (25 U.S.C. sección 1603).
Evaluación inicial: Una evaluación del miembro para
determinar la necesidad de servicios de salud mental
o tratamiento de trastornos por consumo de
sustancias.
247
Desintoxicación hospitalaria: Un servicio médico
voluntario de cuidados intensivos de desintoxicación
para miembros con complicaciones médicas graves
asociadas con la abstinencia.
Modelo de práctica básica integrada: Una guía que
describe los valores, las normas y las prácticas para
trabajar con niños, jóvenes y familias en California.
Profesional de salud mental certificado: Cualquier
proveedor que esté certificado según la ley aplicable
del estado de California como los siguientes: médico
certificado, psicólogo certificado, trabajador social
clínico certificado, consejero clínico profesional
certificado, terapeuta matrimonial y familiar
certificado, enfermero registrado, enfermero
vocacional certificado y técnico psiquiatra certificado.
248
Hospital psiquiátrico certificado: Un centro de
tratamiento de salud mental que está certificado para
proporcionar atención hospitalaria las 24 horas del día
para personas con trastornos mentales,
incompetentes o que son un peligro para sí mismas o
para otros.
Centro residencial certificado: Centros que prestan
servicios no médicos residenciales para adultos en
recuperación de problemas relacionados con el uso
indebido o abuso de alcohol u otras drogas (AOD).
Plan de atención administrada: Un plan médico de
Medi-Cal que usa solo determinados médicos,
especialistas, clínicas, farmacias y hospitales para los
beneficiarios de Medi-Cal inscritos en ese plan.
249
Medi-Cal: La versión de California del programa
federal Medicaid. Medi-Cal ofrece cobertura médica
gratuita y de bajo costo a personas elegibles que viven
en California.
Medi-Cal para niños y adolescentes: Un beneficio
para los miembros de Medi-Cal menores de 21 años
para ayudarlos a mantenerse sanos. Los miembros
deben hacerse los controles médicos adecuados para
su edad y las detecciones apropiadas para encontrar
problemas de salud y tratar las enfermedades
temprano. Deben recibir tratamiento para tratar o
aliviar las afecciones que podrían detectarse en los
exámenes. Este beneficio también se conoce como el
beneficio de Detección, Diagnóstico y Tratamiento
Tempranos y Periódicos (EPSDT) según la ley federal.
250
Especialista de Apoyo entre Pares de Medi-Cal: Una
persona que ha vivido experiencias con afecciones de
salud conductual o consumo de sustancias y está en
recuperación, que ha completado los requisitos del
programa de certificación aprobado por el estado,
que está certificado por el condado y que presta
servicios bajo la dirección de un profesional de la
salud conductual que está certificado, exento o
registrado en el estado.
Medi-Cal Rx: Un beneficio de farmacia que forma
parte del FFS de Medi-Cal y es conocido como
"Medi-Cal Rx" que ofrece beneficios y servicios de
farmacia, incluyendo medicamentos con receta y
algunos suministros médicos a todos los miembros
de Medi-Cal.
251
Médicamente necesario (o necesidad médica):
Para los miembros mayores de 21 años, un servicio
es médicamente necesario cuando es razonable y
necesario para proteger la vida, para evitar una
enfermedad o discapacidad importante o para aliviar
un dolor intenso. Para los miembros menores de 21
años, un servicio es médicamente necesario si es
para corregir o mejorar una enfermedad o afección
mental encontrada por un servicio de detección.
Tratamiento asistido por medicamentos (MAT): El uso
de medicamentos aprobados por la FDA en
combinación con consejería y terapias conductuales
para ofrecer un enfoque "integral del paciente" para el
tratamiento de trastornos por consumo de sustancias.
Miembro: Una persona que está inscrita en el
programa Medi-Cal.
252
Crisis de salud mental: Cuando una persona está
viviendo una situación en la que sus
comportamientos o síntomas la ponen en riesgo a sí
misma o a otros y necesita atención inmediata.
Plan de salud mental: Cada condado tiene un plan de
salud mental que es responsable de prestar o
coordinar servicios de salud mental especializados a
miembros de Medi-Cal en su condado.
Red: Un grupo de médicos, clínicas, hospitales y otros
proveedores que tienen un contrato con el condado
para ofrecer atención.
Transporte médico que no es de emergencia:
Transporte en ambulancia, camioneta para silla de
ruedas o camioneta con camilla para quienes no
pueden usar el transporte público o privado.
253
Transporte no médico: Transporte de ida y vuelta para
ir a una cita para un servicio cubierto de Medi-Cal
autorizado por el proveedor de un miembro y para
recoger medicamentos con receta y suministros
médicos.
Oficina del Defensor del Pueblo: Ayuda a resolver
problemas desde un punto de vista neutral para
asegurarse de que los miembros reciban todos los
servicios médicamente necesarios y cubiertos que los
planes están obligados a ofrecer por contrato.
Colocación fuera de casa: El retiro temporal o
permanente de un niño de su hogar a un entorno más
seguro como en una familia de acogida o en un hogar
de grupo.
Proveedor fuera de la red: Un proveedor que no es
parte de la red contratada por el condado.
254
Gastos de bolsillo: Costo personal de un miembro
para recibir servicios cubiertos. Esto incluye primas,
copagos o cualquier costo adicional por servicios
cubiertos.
Servicios ambulatorios de salud mental: Servicios
ambulatorios para miembros con condiciones de
salud mental leves a moderadas, incluyendo:
• Evaluación y tratamiento de salud mental
individual o grupal (psicoterapia)
• Pruebas psicológicas cuando se indiquen
clínicamente para evaluar una afección de salud
mental
• Servicios ambulatorios con el fin de monitorear
el tratamiento con medicamentos
• Consulta psiquiátrica
255
• Análisis de laboratorio ambulatorios, suministros
y suplementos
Proveedor participante (o médico participante):
Un médico, hospital u otro profesional de atención
médica certificado o centro médico certificado,
incluyendo centros de cuidados subagudos que
tienen un contrato con el condado para ofrecer
servicios cubiertos a miembros en el momento en
que un miembro recibe atención.
Desarrollo del plan: Una actividad de servicios que
consiste en el desarrollo y la aprobación de los planes
de los clientes o el monitoreo del progreso de un
miembro.
Medicamentos con receta: Un medicamento que
necesita legalmente la orden de un proveedor
certificado para que se distribuya, a diferencia de los
256
medicamentos de venta libre ("OTC") que no
necesitan receta.
Atención primaria: También conocida como "atención
habitual". Estos son servicios médicamente
necesarios y de atención preventiva, controles de niño
sano o atención como atención de seguimiento de
rutina. El objetivo de estos servicios es evitar
problemas de salud.
Proveedor de atención primaria (PCP): El proveedor
certificado que tiene un miembro durante la mayor
parte de su atención médica. El PCP ayuda al
miembro a recibir la atención que necesita. Un PCP
puede ser un:
• Médico general
• Internista
• Pediatra
257
• Médico de familia
• Ginecólogo
• Proveedor de atención médica indígena (IHCP)
• Centro de salud calificado a nivel federal (FQHC)
• Clínica de salud rural (RHC)
• Enfermero profesional
• Asistente médico
• Clínica
Autorización previa (preaprobación): El proceso
mediante el que un miembro o su proveedor debe
solicitar la aprobación del condado para
determinados servicios para asegurar que el condado
los cubra. Una remisión no es una aprobación. Una
autorización previa es igual que una preaprobación.
258
Resolución de problemas: El proceso que permite que
un miembro resuelva un problema o preocupación
sobre algún asunto relacionado con las
responsabilidades del condado, incluyendo la
prestación de servicios.
Directorio de proveedores: Una lista de proveedores
en la red del condado.
Condición médica psiquiátrica de emergencia: Un
trastorno mental en el que los síntomas son lo
suficientemente importantes o graves como para
volverse un peligro inmediato para el miembro u otras
personas o en el que miembro se ve inmediatamente
incapacitado para conseguir o usar alimentos,
alojamiento o ropa por dicho trastorno.
Pruebas psicológicas: Una prueba que ayuda a
entender los pensamientos, sentimientos y
comportamientos de una persona.
259
Remisión: Cuando el PCP de un miembro dice que el
miembro puede obtener atención de otro proveedor.
Algunos servicios de atención cubiertos necesitan una
remisión y preaprobación (autorización previa).
Servicios y dispositivos de terapia de rehabilitación y
habilitación: Servicios y dispositivos para ayudar a los
miembros con lesiones, discapacidades o afecciones
crónicas a obtener o recuperar habilidades mentales
o físicas.
Servicios de refugio residencial: Da vivienda temporal
y apoyo a personas que están sin hogar o tienen una
crisis de vivienda.
Prueba de detección: Una revisión rápida para
determinar los servicios más apropiados.
260
Parte del costo: La cantidad de dinero que un
miembro debe pagar por sus gastos médicos antes de
que Medi-Cal pague por los servicios.
Trastornos emocionales graves (problemas): Se refiere
a un trastorno mental, conductual o emocional
significativo en niños y adolescentes que interfiere
con su capacidad para ser funcionales en la casa, la
escuela o la comunidad.
Especialista (o médico especialista): Un médico que
trata determinados tipos de problemas de atención
médica. Por ejemplo, un cirujano ortopédico trata los
huesos rotos; un alergólogo trata las alergias y un
cardiólogo trata los problemas cardíacos. En la
mayoría de los casos, el miembro necesitará la
remisión de su PCP para visitar a un especialista.
261
Servicios de salud mental de especialidad (SMHS):
Servicios para miembros que tienen necesidades de
servicios de salud mental que superan un nivel de
deficiencia leve a moderado.
Basado en las fortalezas: Ver lo que alguien puede
hacer, en lugar de centrarse solamente en sus
problemas.
Servicios para trastornos por consumo de sustancias:
Servicios que ayudan a las personas que lidian con la
adicción a las drogas o al alcohol.
Telemedicina: Una forma de prestar servicios de
atención médica mediante tecnologías de la
información y comunicación para facilitar la atención
médica de un paciente.
262
Trauma: Una fuerte angustia emocional y psicológica
como consecuencia de vivir o presenciar un suceso
aterrador.
Servicios de salud mental de especialidad informados
sobre el trauma: Estos servicios reconocen que
muchas personas que lidian con problemas de salud
mental han vivido traumas y dan atención que es
sensible y comprensiva para quienes han tenido
traumas.
Plan de tratamiento: Un plan para tratar las
necesidades de un miembro y monitorear su progreso
para restablecer el mejor nivel funcional posible del
miembro.
TTY/TDD: Dispositivos que ayudan a las personas que
son sordas, tienen dificultad auditiva o un trastorno
del habla, a hacer y recibir llamadas telefónicas. TTY
263
significa “teletipo”. TDD significa “dispositivo de
telecomunicaciones para personas sordas”.
Servicios vocacionales: Servicios que ayudan a las
personas a encontrar y mantener empleos.
Lista de espera: Una lista de personas que esperan
algo que no está actualmente disponible, pero que
puede estarlo en el futuro.
Traspaso cálido: Un traslado fluido de la atención de
un proveedor a otro.
264
INFORMACIÓN ADICIONAL DE SU CONDADO
ACBHD está comprometido con su bienestar.
Respetamos su voz y apoyamos la equidad en los
servicios de atención médica.
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• Árabe: .رﻓوﺗﯾ اذھ لﯾﻟدﻟا ﺔﻐﻠﻟﺎﺑ ﺔﯾﺑرﻌﻟا
265
Si necesita esta información en otro idioma que no
se indica arriba, comuníquese con su proveedor de
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• Terapia Multisistémica (MST)
• Tratamiento Comunitario Asertivo (ACT)
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• Empleo con Apoyo
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