HomeMy WebLinkAboutappendix-f-statement-of-income-and-residency-(eng-span)-v1.1.26January 2026
Appendix F
Health Program of Alameda County (HealthPAC)
Statement of Income and Residency
I, (1)_____________________________________________, and (2)______________________________________________, (Print Full Name) (Print Full Name)
residing at _______________________________________________________________________________________________________________,
(Street address-Do not use a P.O. Box) (City) (State) (Zip code)
declare under the penalty of perjury that the following information is true and correct to the best of my/our
knowledge and belief: (Check all that apply)
_____ I am/We are currently unemployed and have no source of income.
_____ I am/We are currently residing with a relative/friend who is providing free room and board.
_____ I am/We are currently living off my/our savings account (please provide most recent bank statement).
_____ I am/We are currently a student receiving a student grant/loan/scholarship.
_____ I /We receive free room and board in lieu of managing an apartment.
_____ I /We receive rental income. I receive $___________ monthly.
_____ I am /We are currently homeless in Alameda County (currently residing in a shelter or lacking adequate
night time residence).
_____ Other (Specify) ___________________________________________________________.
_____ I am/We are currently receiving cash payment for work performed as follows:
CASH INCOME
NOTE: DO NOT USE THIS FORM IF YOU RECEIVE: Check stubs; Social Security; Unemployment;
Disability; Pensions or are Self-Employed. Refer to Appendix E for acceptable verifications.
TYPE OF WORK:
_____ Day Care Provider
_____ Beauty Salon
_____ General Labor
_____ House Cleaning
_____ Waiter/Waitress
_____ Other (Specify)
____________________
PAYMENT FREQUENCY:
_____ $ __________________ Daily
_____ $ __________________ Weekly
_____ $ __________________ Bi-Weekly
(every other week)
_____ $ __________________ Semi-Monthly
(twice a month)
_____ $ __________________ Monthly
_____ $ __________________ Other (Specify)
_________________________________
______________________________________________ _________________________ SIGNATURE DATE
January 2026
Health Program of Alameda County (HealthPAC)
Declaración de Ingresos y Residencia
Yo, (1) __________________________________________, y (2)______________________________________________, (Escriba su Nombre Completo) (Escriba su Nombre Completo)
vivo/vivimos en________________________________________________________________________________________________________,
(Residencia/Domicilio) (Ciudad) (Estado) (Código postal)
declaro/declaramos bajo pena de juramento que la siguiente información es verdadera y correcta a mí/
nuestro mejor saber y entender: (Marque todos que apliquen)
_____ Yo estoy/Nosotros estamos, desempleado(s) en este momento y no tengo/tenemos ninguna fuente de
ingreso.
_____ Yo estoy/Nosotros estamos viviendo actualmente con un familiar/amigo que me/nos proporciona vivienda
gratis.
_____ Yo estoy/Nosotros estamos viviendo de mis/nuestros ahorros en el banco. (Por favor de proveer un estado
de cuenta de banco más reciente).
_____ Yo soy/Nosotros somos estudiante(s) recibiendo en este momento beca/dinero para mis/nuestros estudios.
_____ Yo recibo/Nosotros recibimos vivienda gratis, a cambio de administrar y mantener en orden el apartamento.
_____ Yo estoy/Nosotros estamos recibiendo ingreso de renta. Yo/Nosotros recibimos $___________mensualmente.
_____ Yo estoy/Nosotros estamos actualmente sin hogar en el Condado de Alameda (viviendo en un
asilo/refugio o carecer de un lugar donde pasar la noche.)
_____ Otro (Especifique) _______________________________________________________________.
_____ Yo estoy/Nosotros estamos recibiendo en este momento dinero en efectivo por trabajo(s) realizado(s),
detalles a continuación:
PAGOS EN EFECTIVO
Note: NO USE ESTE FORMULARIO SI ACTUALMENTE ESTA RECIBIENDO: Talones de cheque, Seguro Social,
Desempleo o si trabaja por su propia cuenta. Recurrir al Apéndice E para documentos aceptables
TIPO DE TRABAJO:
_____ Cuidado de Niños(as)
_____ Salón de Belleza
_____ Trabajos Generales
_____ Limpieza de Casas
_____ Mesero(a)
_____ Otro (Especifique)
______________________
QUE TAN SEGUIDO RECIBE EL PAGO:
_____ $ __________________ Diario
_____ $ __________________ Semanal
_____ $ __________________ Cada Dos Semanas
(una semana Sí y otra No)
_____ $ __________________ Quincenal
(dos veces por mes)
_____ $ __________________ Mensual
(una vez por mes)
_____ $ __________________ Otro (Especifique)
______________________________________
______________________________________________ _________________________ FIRMA FECHA (Mes/Día/Año)