Loading...
HomeMy WebLinkAboutisa-v3.0-20200925-final-pu Alameda ਕਾਉਂਟੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸਾਂਝੀ ਕਰਨ ਦੀ ਇਜ਼ਾਜ਼ਤ ਸੰ ਸਕਰਣ 3.0 1 Alameda County Health Care Services Agency ਤੁਹਾਡੀ ਸੁਰੱ ਖਿਅਤ ਖਸਹਤ ਅਤੇ ਖਿਅਕਤੀਗਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨ ੂੰ ਸਾਂਝਾ ਕਰਨ ਲਈ ਇਜ਼ਾਜ਼ਤ ਕਲਾਇੂੰ ਟ ਦਾ ਨਾਮ: ਜਨਮ ਖਮਤੀ: Medi-Cal CIN (ਜੇ ਪਤਾ ਹੈ): Alameda ਕਾਉਂਟੀ (“ਕਾਉਂਟੀ”) ਤੁਹਾਡੀ ਸੁਰੱ ਖਿਅਤ ਖਸਹਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਅਤੇ ਹੋਰ ਖਿਅਕਤੀਗਤ ਜਾਣਕਾਰੀ (“ਜਾਣਕਾਰੀ”) ਨ ੂੰ ਸਾਂਝਾ ਕਰਨ ਲਈ ਇਜ਼ਾਜ਼ਤ ਦੇਣ ਲਈ ਕਖਹ ਰਹੀ ਹੈ। ਜੇ ਤੁਸੀਂ ਸਖਹਮਤ ਹੋ, ਤਾਂ ਤੁਹਾਡੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਕਾਉਂਟੀ (ਨਾਲ ਅਤੇ ਤੋਂ) ਅਤੇ ਹੇਠਲੀ ਖਕਸਮ ਦੀਆਂ ਸੂੰਸਥਾਿਾਂ ਨਾਲ ਤੁਹਾਡੀ ਦੇਿਭਾਲ, ਸੂੰਸਾਧਨਾਂ ਅਤੇ ਮਨੁੱ ਿੀ ਸੇਿਾਿਾਂ ਦੇ ਤਾਲਮੇਲ ਖਿੱ ਚ ਸਹਾਇਤਾ ਲਈ ਸਾਂਝੀ ਕੀਤੀ ਜਾਿੇਗੀ। • ਸਰੀਰਕ ਅਤੇ ਮਾਨਖਸਕ ਖਸਹਤ ਪਰਦਾਤਾ • ਸਮਾਜਕ ਸੇਿਾਿਾਂ ਏਜੂੰ ਸੀ • ਖਸਹਤ ਯੋਜਨਾਿਾਂ • ਹਾਉਖਸੂੰ ਗ ਸਹਾਇਤਾ • ਜੇਲਹ ਖਸਹਤ ਸੇਿਾਿਾਂ ਪਰਦਾਤਾ • ਸੂੰ ਕਟ ਪਰਖਤਖਕਖਰਆ ਪਰਦਾਤਾ • ਕਖਮਉਖਨਟੀ ਸੇਿਾਿਾਂ, ਖਜਿੇਂ ਖਕ, ਫ ਡਬੈਂਕ, ਜਨਤਕ ਲਾਈਬਰੇਰੀਆਂ, ਕਾਨ ੂੰ ਨੀ ਸੇਿਾਿਾਂ ਉੱਪਰ ਖਦੱ ਤੀਆਂ ਸੂੰ ਸਥਾਿਾਂ ਤੋਂ ਖਮਲੀ ਤੁਹਾਡੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨ ੂੰ ਨਸ਼ੇ ਕਰਨ ਦੇ ਖਿਕਾਰ (Substance Use Disorder, SUD) ਪਰਦਾਤਾਿਾਂ ਨਾਲ ਿੀ ਸਾਂਝਾ ਕੀਤਾ ਜਾਿੇਗਾ। SUD ਪਰਦਾਤੇ ਖਸਰਫ ਤੁਹਾਡੀ ਦੇਿਭਾਲ, ਸੂੰਸਾਧਨ ਅਤੇ ਮਨੁੱ ਿੀ ਸੇਿਾਿਾਂ ਖਿੱ ਚ ਤਾਲਮੇਲ ਖਿੱ ਚ ਸਹਾਇਤਾ ਕਰਨ ਲਈ ਹੀ ਇਹ ਜਾਣਕਾਰੀ ਪਰਾਪਤ ਕਰਨਗੇ। ਨੋ ਟ: ਇਹ ਇਜ਼ਾਜ਼ਤ SUD ਪਰਦਾਤਾਿਾਂ ਨ ੂੰ ਤੁਹਾਡੀ SUD ਜਾਣਕਾਰੀ ਨ ੂੰ ਸਾਂਝਾ ਕਰਨ ਦੀ ਆਖਗਆ ਨਹੀਂ ਖਦੂੰ ਦੀ ਹੈ। ਜਾਣਕਾਰੀ ਨ ੂੰ ਸਾਂਝਾ ਕਰਨ ਨਾਲ ਇਹ ਖਨਰਧਾਰਤ ਕਰਨਾ ਅਸਾਨ ਹੋ ਜਾਂਦਾ ਹੈ ਖਕ ਤੁਸੀਂ ਸੂੰ ਸਾਧਨਾਂ ਦੇ ਯੋਗ ਹੋ ਜਾਂ ਨਹੀਂ। ਇਹ ਤੁਹਾਡੀ ਖਸਹਤ (“ਸੇਿਾਿਾਂ” ਅਤੇ “ਪਰੋਗਰਾਮਾਂ”) ਨ ੂੰ ਖਬਹਤਰ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਤੁਹਾਨ ੂੰ ਸੇਿਾਿਾਂ ਪਰਾਪਤ ਕਰਨ ਅਤੇ Alameda ਕਾਉਂਟੀ ਖਿੱ ਚ ਕਾਉਂਟੀ ਅਤੇ ਹੋਰ ਸੂੰ ਸਥਾਿਾਂ ਦੁਆਰਾ ਚਲਾਏ ਜਾਂਦੇ ਪਰੋਗਰਾਮਾਂ ਖਿੱ ਚ ਖਹੱਸਾ ਲੈਣ ਦੀ ਸੰ ਸਕਰਣ 3.0 2 ਇਜਾਜ਼ਤ ਖਦੂੰਦਾ ਹੈ। ਇਸ ਖਿੱ ਚ Alameda ਕਾਉਂਟੀ ਕੇਅਰ ਕਨੈ ਕਟ (ਕੇਅਰ ਕਨੈ ਕਟ), ਬੇਘਰ ਲੋਕਾਂ ਲਈ ਖਸਹਤ ਸੂੰ ਭਾਲ, ਅਤੇ ਹਰ ਖਕਸੇ ਲਈ ਘਰ ਖਜਹੇ ਪਰੋਗਰਾਮ ਅਤੇ ਸੇਿਾਿਾਂ ਸਾਮਲ ਹਨ। ਇਜ਼ਾਜ਼ਤ ਦੇਣ ਿਾਲੇ ਫਾਰਮ (“ਫਾਰਮ”) 'ਤੇ ਦਸਤਖ਼ਤ ਕਰਨਾ ਤੁਹਾਡੀ ਮਰਜ਼ੀ ਹੈ। ਕੋਈ ਫ਼ਰਕ ਨਹੀਂ ਪੈਂਦਾ ਖਕ ਤੁਸੀਂ ਕੀ ਚੁਣਦੇ ਹੋ, ਇਹ ਡਾਕਟਰੀ ਸੇਿਾਿਾਂ, ਇਲਾਜ ਜਾਂ ਜਨਤਕ ਮਨੁੱ ਿੀ ਸੇਿਾਿਾਂ ਪਰਾਪਤ ਕਰਨ ਦੀ ਤੁਹਾਡੀ ਯੋਗਤਾ ਨ ੂੰ ਪਰਭਾਿਤ ਨਹੀਂ ਕਰੇਗਾ। ਇਸ ਫਾਰਮ 'ਤੇ ਦਸਤਖ਼ਤ ਕਰਕੇ, ਤੁਸੀਂ ਆਪਣੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨ ੂੰ ਕਾਉਂਟੀ (ਨਾਲ ਅਤੇ ਤੋਂ) ਅਤੇ ਉੱਪਰ ਖਦੱ ਤੀਆਂ ਸੂੰ ਸਥਾਿਾਂ ਨਾਲ ਸਾਂਝਾ ਕਰਨ ਲਈ ਇਜ਼ਾਜ਼ਤ ਦੇ ਰਹੇ ਹੋ। ਇਸ ਦੀ ਿਰਤੋਂ ਇਹ ਖਨਰਧਾਰਤ ਕਰਨ ਲਈ ਕੀਤੀ ਜਾਿੇਗੀ ਖਕ ਤੁਸੀਂ ਹੋਰ ਸੂੰਸਾਧਨਾਂ ਦੇ ਯੋਗ ਹੋ ਜਾਂ ਨਹੀਂ, ਤੁਹਾਨ ੂੰ ਉਨਹ ਾਂ ਨਾਲ ਜੋੜਨ ਖਿੱ ਚ ਸਹਾਇਤਾ ਕਰਨ, ਅਤੇ ਤੁਹਾਡੀ ਖਬਹਤਰ ਸੇਿਾ ਦੇਣ ਲਈ ਉਨਹ ਾਂ ਖਿਚਕਾਰ ਤਾਲਮੇਲ ਬਣਾਉਣ ਖਿੱ ਚ ਸਹਾਇਤਾ ਕਰਨ ਲਈ ਿੀ ਕੀਤੀ ਜਾਿੇਗੀ। ਜੇ ਤੁਸੀਂ ਇਸ ਫਾਰਮ 'ਤੇ ਦਸਤਖ਼ਤ ਨਹੀਂ ਕਰਦੇ, ਤਾਂ ਿੀ ਤੁਸੀਂ ਡਾਕਟਰੀ ਸੇਿਾਿਾਂ, ਇਲਾਜ, ਜਾਂ ਜਨਤਕ ਮਨੁੱ ਿੀ ਸੇਿਾਿਾਂ ਪਰਾਪਤ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਦਸਤਖ਼ਤ ਨਾ ਕਰਨਾ ਤੁਹਾਨ ੂੰ ਕਾਉਂਟੀ ਖਿੱ ਚ ਆਪਣੀ ਦੇਿਭਾਲ ਦੇ ਤਾਲਮੇਲ ਲਈ ਕੁਝ ਪਰੋਗਰਾਮਾਂ ਖਿੱ ਚ ਖਹੱ ਸਾ ਲੈਣ ਲਈ ਯੋਗ ਹੋਣ ਤੋਂ ਰੋਕ ਸਕਦਾ ਹੈ। ਜਾਣਕਾਰੀ ਸਾਂਝੀ ਕਰਨ ਨਾਲ ਮੈਨ ੂੰ ਕੀ ਫ਼ਾਇਦਾ ਹੋਿੇਗਾ? ਜੇ ਤੁਸੀਂ ਆਪਣੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨ ੂੰ ਸਾਂਝੀ ਕਰਨ ਦੀ ਇਜਾਜ਼ਤ ਖਦੂੰ ਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਖਜਹੜੇ ਤੁਹਾਡੀ ਸੇਿਾ ਕਰ ਰਹੇ ਹਨ, ਉਹ ਇਹ ਕਰ ਸਕਣਗੇ: • ਉਹਨਾਂ ਪਰੋਗਰਾਮਾਂ, ਸੇਿਾਿਾਂ ਜਾਂ ਸੂੰਸਾਧਨਾਂ ਦੀ ਪਛਾਣ ਕਰਕੇ ਤੁਹਾਨ ੂੰ ਉਨਹ ਾਂ ਨਾਲ ਜੋੜ ਸਕਣਗੇ ਜੋ ਤੁਹਾਡੀ ਖਸਹਤ ਅਤੇ ਤੂੰਦਰੁਸਤੀ ਲਈ ਫ਼ਾਇਦੇਮੂੰਦ ਹੋਣ। • ਤੁਹਾਡੀ ਦੇਿਭਾਲ ਦਾ ਖਬਹਤਰ ਤਾਲਮੇਲ ਕਰਨਾ। • ਸੇਿਾਿਾਂ ਦੀ ਗੁਣਿੱ ਤਾ ਨ ੂੰ ਖਬਹਤਰ ਬਣਾਉਣਾ। ਸੰ ਸਕਰਣ 3.0 3 • ਕਾਉਂਟੀ ਖਿੱ ਚ ਹੋਰ ਪਰੋਗਰਾਮ ਚਲਾਉਣਾ। ਇਸ ਨ ੂੰ ਖਕਿੇਂ ਸਾਂਝਾ ਕੀਤਾ ਜਾਿੇਗਾ? ਤੁਹਾਡੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਕਖਮਉਖਨਟੀ ਖਸਹਤ ਖਰਕਾਰਡ ਦੀ ਿਰਤੋਂ ਕਰਖਦਆਂ ਇਲੈਕਟਰਾਖਨਕ ਫਾਰਮੈਟਾਂ ਖਿੱ ਚ ਸਾਂਝੀ ਕੀਤੀ ਜਾਿੇਗੀ। ਇਹ ਇੱ ਕ ਖਕਸਮ ਦਾ ਕੂੰ ਖਪਉਟਰ ਪਰੋਗਰਾਮ ਹੈ ਜੋ ਲੋਕਾਂ ਦੀ ਖਸਹਤ ਖਿੱ ਚ ਸੁਧਾਰ ਖਲਆਉਣ ਲਈ ਸੂੰਸਥਾਿਾਂ ਨ ੂੰ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸਾਂਝੀ ਕਰਨ ਦੀ ਇਜ਼ਾਜ਼ਤ ਖਦੂੰ ਦਾ ਹੈ। ਤੁਹਾਡੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਜ਼ਬਾਨੀ ਅਤੇ ਖਲਿਤੀ ਰ ਪਾਂ ਖਿੱ ਚ ਿੀ ਸਾਂਝੀ ਕੀਤੀ ਜਾਿੇਗੀ। ਮੇਰੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨ ੂੰ ਕੌਣ ਸਾਂਝਾ ਕਰੇਗਾ? ਤੁਹਾਡੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਕਾਉਂਟੀ (ਨਾਲ ਅਤੇ ਤੋਂ) ਅਤੇ ਉੱਪਰ ਖਦੱ ਤੀਆਂ ਗਈਆਂ ਸੂੰਸਥਾਿਾਂ ਨਾਲ ਸਾਂਝੀ ਕੀਤੀ ਜਾਿੇਗੀ। ਉੱਪਰ ਖਦੱ ਤੀਆਂ ਸੂੰ ਸਥਾਿਾਂ ਤੋਂ ਖਮਲੀ ਤੁਹਾਡੀ ਜਾਣਕਾਰੀ SUD ਪਰਦਾਤਾਿਾਂ ਨਾਲ ਸਾਂਝੀ ਕੀਤੀ ਜਾਿੇਗੀ। ਸੂੰ ਸਥਾਿਾਂ ਖਿੱ ਚ ਉਹ ਲੋਕ ਸਾਮਲ ਹੋ ਸਕਦੇ ਹਨ ਜੋ ਕਾਉਂਟੀ ਰੈਫ਼ਰਲ ਲਈ ਕਰਮਚਾਰੀਆਂ ਦਾ ਇੂੰ ਤਜ਼ਾਮ ਕਰਦੇ ਹਨ ਜਾਂ ਕਾਲ ਲਾਈਨਾਂ ਨ ੂੰ ਸਲਾਹ ਖਦੂੰਦੇ ਹਨ। ਇਹਨਾਂ ਖਿੱ ਚ ਉਹ ਸੂੰ ਸਥਾਿਾਂ ਿੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ ਜੋ ਮੌਜ ਦਾ ਸਮੇਂ ਅਤੇ ਖਪਛਲੇ ਸਮੇਂ ਅਤੇ ਭਖਿੱ ਿ ਖਿੱਚ ਤੁਹਾਡੀ ਦੇਿਭਾਲ ਖਿੱਚ ਸਾਮਲ ਹੋ ਸਕਦੀਆਂ ਹਨ। ਮੌਜ ਦਾ ਸੂੰ ਸਥਾਿਾਂ ਦੀ ਇੱ ਕ ਸ ਚੀ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਖਪਰੂੰ ਟ ਕੀਤੀ ਜਾਿੇਗੀ। ਇਸਨ ੂੰ www.accareconnect.org/organizations 'ਤੇ ਿੀ ਦੇਖਿਆ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ। ਉਹ ਖਿਅਕਤੀ ਜਾਂ ਸੂੰ ਸਥਾਿਾਂ ਖਜਸ ਨਾਲ ਤੁਹਾਡੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸਾਂਝੀ ਕੀਤੀ ਗਈ ਹੈ, ਉਹ ਗੋਪਨੀਯਤਾ ਕਾਨ ੂੰ ਨ ਅਧੀਨ ਆਏ ਖਬਨਾਂ ਤੁਹਾਡੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਿਰਤੋਂ ਜਾਂ ਿੁਲਾਸਾ ਕਰ ਸਕਦੀਆਂ ਹਨ। ਕੀ ਮੈਂ ਇਹ ਜਾਣ ਸਕਦਾ/ਸਕਦੀ ਹਾਂ ਖਕ ਮੇਰੀ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਲ ਉਹਨਾਂ ਸੂੰਸਥਾਿਾਂ ਦੀ ਸ ਚੀ ਪਰਾਪਤ ਕਰਨ ਦੀ ਸੰ ਸਕਰਣ 3.0 4 ਜਾਣਕਾਰੀ ਖਕਸ ਨਾਲ ਸਾਂਝੀ ਕੀਤੀ ਗਈ ਹੈ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਦਾ ਅਖਧਕਾਰ ਹੈ ਖਜਨਹ ਾਂ ਨੇ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਿਰਤੋਂ ਕਰਖਦਆਂ ਤੁਹਾਡੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਤੱ ਕ ਪਹੁੂੰ ਚ ਕੀਤੀ ਹੈ। ਅਖਜਹੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ, Alameda County Social Health Information Exchange Help Desk (Alameda ਕਾਉਂਟੀ ਸਮਾਜਕ ਖਸਹਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਐਕਸਚੇਜ਼ ਹੈਲਪ ਡੈਸਕ) (“ਹੈਲਪ ਡੈਸਕ”) ਨ ੂੰ (510) 618-1997 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ। ਖਕਹੜੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸਾਂਝੀ ਕੀਤੀ ਜਾਿੇਗੀ? ਉਹਨਾਂ ਪਰੋਗਰਾਮਾਂ ਅਤੇ ਸੇਿਾਿਾਂ ਬਾਰੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸਾਂਝੀ ਕੀਤੀ ਜਾਿੇਗੀ ਜੋ ਤੁਸੀਂ ਖਪਛਲੇ ਸਮੇਂ ਖਿੱ ਚ ਪਰਾਪਤ ਕੀਤੀਆਂ ਸਨ, ਹੁਣ ਪਰਾਪਤ ਕਰ ਰਹੇ ਹੋ ਅਤੇ ਭਖਿੱਿ ਖਿੱ ਚ ਪਰਾਪਤ ਕਰੋਗੇ। ਇਸ ਖਿੱਚ ਇਨਹ ਾਂ ਬਾਰੇ ਡੇਟਾ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ: • ਸਰੀਰਕ ਅਤੇ ਮਾਨਖਸਕ ਖਸਹਤ ਦੀ ਸਖਥਤੀ। • ਖਰਹਾਇਸ, ਮਨੁੱ ਿੀ ਜਾਂ ਕਾਨ ੂੰ ਨੀ ਲੋੜਾਂ। ਸੂੰ ਘੀ ਕਾਨ ੂੰ ਨ 42 C.F.R. ਭਾਗ 2 ਦੁਆਰਾ ਸੁਰੱ ਖਿਅਤ ਨਸ਼ੇ ਕਰਨ ਦੇ ਖਿਕਾਰ (SUD) ਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਇਸ ਇਜ਼ਾਜ਼ਤ ਦੇ ਖਹੱ ਸੇ ਿਜੋਂ ਸਾਮਲ ਨਹੀਂ ਹੈ। ਸਾਂਝੀ ਕੀਤੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਖਿੱ ਚ ਇਹ ਿੇਰਿੇ ਸਾਮਲ ਹੋ ਸਕਦੇ ਹਨ ਖਜਿੇਂ ਖਕ: • ਤੁਹਾਡਾ ਨਾਮ, ਪਤਾ, ਜਨਮ ਖਮਤੀ, ਆਖਦ। • ਤੁਹਾਡੀ ਡਾਕਟਰੀ ਜਾਂ ਮਾਨਖਸਕ ਖਸਹਤ ਦੀ ਸਖਥਤੀ ਅਤੇ ਇਲਾਜ। • ਤੁਹਾਡੀ ਖਰਹਾਇਸ, ਭੋਜਨ, ਆਿਾਜਾਈ, ਰੁਜ਼ਗਾਰ, ਆਮਦਨੀ ਅਤੇ ਅਪਾਹਜਤਾ ਸੂੰ ਬੂੰ ਧੀ ਲੋੜਾਂ। • ਜੋ ਮਦਦ ਤੁਸੀਂ Medi-Cal, CalFresh, ਆਮ ਸਹਾਇਤਾ, CALWORK, ਪ ਰਕ ਸੁਰੱ ਖਿਆ ਆਮਦਨੀ ਖਜਹੀਆਂ ਕਾਉਂਟੀ ਸਮਾਜਕ ਸੇਿਾਿਾਂ ਸੰ ਸਕਰਣ 3.0 5 ਏਜੂੰ ਸੀ ਦੁਆਰਾ ਪਰਾਪਤ ਕਰਦੇ ਹੋ। ਜੇ ਮੈਂ ਦਸਤਖ਼ਤ ਨਹੀਂ ਕਰਦਾ/ਕਰਦੀ ਹਾਂ, ਤਾਂ ਖਫਰ ਿੀ ਖਕਹੜੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸਾਂਝੀ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ? ਰਾਜ ਅਤੇ ਸੂੰ ਘੀ ਕਾਨ ੂੰ ਨ ਪਖਹਲਾਂ ਹੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨ ੂੰ ਸਾਂਝਾ ਕਰਨ ਦੀ ਇਜ਼ਾਜ਼ਤ ਖਦੂੰ ਦੇ ਹਨ। ਖਜਿੇਂ ਖਕ, ਖਸਹਤ ਦੇਿਭਾਲ ਸੂੰਸਥਾਿਾਂ ਤੁਹਾਡਾ ਇਲਾਜ ਕਰਨ, ਪੈਸੇ ਲੈਣ, ਅਤੇ ਆਪਣੇ ਪਰੋਗਰਾਮ ਚਲਾਉਣ ਲਈ ਤੁਹਾਡੀ ਖਸਹਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸਾਂਝੀ ਕਰ ਸਕਦੀਆਂ ਹਨ। ਇਸ ਫਾਰਮ ‘ਤੇ ਦਸਤਖ਼ਤ ਕਰਨ ਨਾਲ ਇਹਨਾਂ ਕਾਨ ੂੰ ਨਾਂ ਤਖਹਤ ਸਾਂਝੀ ਕੀਤੀ ਜਾ ਸਕਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਖਿੱ ਚ ਕੋਈ ਬਦਲਾਅ ਨਹੀਂ ਆਉਂਦਾ ਹੈ। ਕੀ ਮੈਂ ਸਾਂਝੀ ਕੀਤੀ ਜਾ ਰਹੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨ ੂੰ ਸੀਮਤ ਕਰ ਸਕਦਾ/ਸਕਦੀ ਹਾਂ? ਤੁਸੀਂ ਖਿਸੇਸ ਇਜਾਜ਼ਤ ਿਾਲੇ ਭਾਗ ਖਿੱ ਚ ਮਾਨਖਸਕ ਖਸਹਤ ਦੇ ਇਲਾਜ ਅਤੇ HIV ਟੈਸਟ ਦੇ ਨਤੀਖਜਆਂ ਸੂੰ ਬੂੰ ਧੀ ਸਾਂਝੀ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨ ੂੰ ਸੀਮਤ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਜੇ ਮੈਂ ਹੁਣ ਦਸਤਖ਼ਤ ਕਰਦਾ/ਕਰਦੀ ਹਾਂ, ਤਾਂ ਕੀ ਮੈਂ ਬਾਅਦ 'ਚੋਂ ਆਪਣਾ ਮਨ ਬਦਲ ਸਕਦਾ/ਸਕਦੀ ਹਾਂ? ਤੁਸੀਂ ਇਸ ਇਜ਼ਾਜ਼ਤ ਨ ੂੰ ਖਕਸੇ ਿੀ ਸਮੇਂ ਸਾਂਝਾ ਕਰਨ ਅਤੇ ਰੱ ਦ ਕਰਨ ਬਾਰੇ ਆਪਣਾ ਮਨ ਬਦਲ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਇਹ ਫਾਰਮ ਉਸ ਖਮਤੀ ਤੱਕ ਜਾਇਜ਼ ਹੈ ਜਦੋਂ ਤੱ ਕ ਤੁਸੀਂ ਇਸਨ ੂੰ ਖਲਿਤੀ ਰ ਪ ਖਿੱ ਚ ਰੱ ਦ ਨਹੀਂ ਕਰਦੇ ਹੋ ਜਾਂ ਬਦਲਦੇ ਨਹੀਂ ਹੋ। • ਰੱ ਦ ਕਰਨ ਜਾਂ ਬਦਲਾਅ ਕਰਨ ਲਈ, ਆਪਣੀ ਦੇਿਭਾਲ ਟੀਮ ਦੇ ਮੈਂਬਰ ਨਾਲ ਗੱ ਲ ਕਰੋ। ਬਦਲਾਅ ਦਰਸਾਉਣ ਲਈ ਤੁਸੀਂ ਇੱ ਕ ਨਿਾਂ ਫਾਰਮ ਭਰ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਨਿੇਂ ਬਦਲਾਅ ਨਿਾਂ ਫਾਰਮ ਦਸਤਖ਼ਤ ਕਰਨ ਦੀ ਖਮਤੀ ਤੋਂ ਬਾਅਦ ਹੀ ਲਾਗ ਹੋਣਗੇ। • ਉਸ ਸਮੇਂ ਤੋਂ ਪਖਹਲਾਂ ਸਾਂਝਾ ਕੀਤਾ ਹੋਇਆ ਡੇਟਾ ਜਾਂ ਸਾਂਝੀ ਕੀਤੀ ਕੋਈ ਿੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਿਾਪਸ ਨਹੀਂ ਲਈ ਜਾ ਸਕਦੀ। ਸੰ ਸਕਰਣ 3.0 6 ਲੋੜੀਂਦਾ ਭਾਗ ਸਾਨ ੂੰ ਮਾਨਖਸਕ ਖਸਹਤ ਦੇ ਇਲਾਜ ਅਤੇ HIV ਜਾਂਚ ਦੇ ਨਤੀਖਜਆਂ ਬਾਰੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸਾਂਝੀ ਕਰਨ ਲਈ ਤੁਹਾਡੀ ਖਿਸੇਸ ਇਜਾਜ਼ਤ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ। ਜੇ ਤੁਸੀਂ ਇਜਾਜ਼ਤ ਖਦੂੰਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਤੁਹਾਡੀ ਮਾਨਖਸਕ ਖਸਹਤ ਦੇ ਇਲਾਜ ਅਤੇ ਐਚ.ਆਈ.ਿੀ. ਜਾਂਚ ਨਤੀਜੇ ਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਕਾਉਂਟੀ ਅਤੇ ਉੱਪਰ ਖਦੱ ਤੀਆਂ ਖਕਸਮਾਂ ਦੀਆਂ ਸੂੰਸਥਾਿਾਂ ਨਾਲ (ਨ ੂੰ ਅਤੇ ਿੱ ਲੋਂ) ਤੁਹਾਡੀ ਦੇਿਭਾਲ, ਸੂੰ ਸਾਧਨਾਂ ਅਤੇ ਮਨੁੱ ਿੀ ਸੇਿਾਿਾਂ ਦੇ ਤਾਲਮੇਲ ਖਿੱ ਚ ਸਹਾਇਤਾ ਕਰਨ ਲਈ ਸਾਂਝੀ ਕੀਤੀ ਜਾਿੇਗੀ। ਭਾਿੇਂ ਇਹ ਸਭ ਤੁਹਾਡੇ 'ਤੇ ਅੱ ਜ ਹੀ ਲਾਗ ਨਾ ਹੋਿੇ, ਪਰ ਇਜਾਜ਼ਤ ਦੇਣ ਨਾਲ ਇਹ ਪੱਕਾ ਕਰਨ ਖਿੱ ਚ ਮਦਦ ਹੋ ਸਕਦੀ ਹੈ ਖਕ ਲੋੜ ਪੈਣ 'ਤੇ ਭਖਿੱ ਿ ਖਿੱ ਚ ਤੁਹਾਡੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸਾਂਝੀ ਕੀਤੀ ਜਾ ਸਕਦੀ ਹੈ। ਮਾਨਖਸਕ ਖਸਹਤ ਦਾ ਇਲਾਜ ਮੈਂ ਆਪਣੀ ਖਪਛਲੀ, ਮੌਜ ਦਾ ਅਤੇ ਆਗਾਮੀ ਮਨਖਸਕ ਖਸਹਤ ਦੇ ਇਲਾਜ ਬਾਰੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨ ੂੰ ਸਾਂਝਾ ਕਰਨ ਲਈ ਇਜਾਜ਼ਤ ਖਦੂੰਦਾ/ਖਦੂੰਦੀ ਹਾਂ। (ਮਨੋ ਰੋਗ ਇਲਾਜ ਪਰਨਾਲੀ ਦੇ ਨੋ ਟ ਸਾਂਝੇ ਨਹੀਂ ਕੀਤੇ ਜਾਣਗੇ।) □ ਹਾਂ □ ਨਹੀਂ ਐਚ.ਆਈ.ਿੀ. ਜਾਂਚ ਦੇ ਨਤੀਜੇ ਮੈਂ ਆਪਣੀ ਖਪਛਲੀ, ਮੌਜ ਦਾ ਅਤੇ ਆਗਾਮੀ ਐਚ.ਆਈ.ਿੀ. ਜਾਂਚ ਨਤੀਖਜਆਂ ਬਾਰੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨ ੂੰ ਸਾਂਝਾ ਕਰਨ ਲਈ ਇਜਾਜ਼ਤ ਖਦੂੰਦਾ/ਖਦੂੰਦੀ ਹਾਂ। □ ਹਾਂ □ ਨਹੀਂ ਮੈਨ ੂੰ ਇਹ ਕਰਨ ਦਾ ਅਖਧਕਾਰ ਹੈ: • ਇਸ ਫ਼ਾਰਮ 'ਤੇ ਦਸਤਖ਼ਤ ਕਰਨ ਤੋਂ ਮਨਹ ਾਂ ਕਰਨਾ। • ਇਸ ਫ਼ਾਰਮ ਦੀ ਇੱ ਕ ਕਾਪੀ ਪਰਾਪਤ ਕਰਨਾ। ਇਸ ਫ਼ਾਰਮ ‘ਤੇ ਦਸਤਖ਼ਤ ਕਰਕੇ ਮੇਰੀ ਇਸ ਗੱਲ ਲਈ ਸਖਹਮਤੀ ਹੈ ਖਕ: • ਮੈਂ ਇਸ ਫ਼ਾਰਮ ਨ ੂੰ ਪੜਹ ਖਲਆ ਹੈ ਜਾਂ Alameda ਕਾਉਂਟੀ ਦੇ ਨੁਮਾਇੂੰ ਦੇ ਜਾਂ ਦੇਿਭਾਲ ਟੀਮ ਦੇ ਮੈਂਬਰ ਨੇ ਮੈਨ ੂੰ ਪੜਹ ਕੇ ਸੁਣਾਇਆ ਹੈ। ਸੰ ਸਕਰਣ 3.0 7 • ਮੈਂ ਇਸ ਨ ੂੰ ਸਮਝ ਖਲਆ ਹੈ। • ਮੈਂ ਆਪਣੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨ ੂੰ ਉਪਰੋਕਤ ਦੱਸੇ ਅਨੁਸਾਰ ਸਾਂਝੀ ਕਰਨ ਲਈ ਅਖਧਕਾਰਤ ਕਰਦਾ/ਕਰਦੀ ਹਾਂ। • ਇਹ ਅਖਧਕਾਰ 1 ਸਾਲ ਦੀ ਖਮਆਦ ਲਈ, ਜਾਂ ਮੇਰੇ ਿੱ ਲੋਂ ਅਖਧਕਾਰ ਨ ੂੰ ਖਲਿਤੀ ਰ ਪ ਖਿੱ ਚ ਬਦਲਣ ਜਾਂ ਰੱਦ ਕੀਤੇ ਜਾਣ ਤੱਕ ਲਾਗ ਰਹੇਗਾ। ਮੈਂ ਆਪਣੀ ਦੇਿਭਾਲ ਟੀਮ ਦੇ ਮੈਂਬਰ ਨਾਲ ਸੂੰ ਪਰਕ ਕਰਕੇ ਇਹ ਕਰ ਸਕਦਾ/ਸਕਦੀ ਹਾਂ। ___________________________________________ ____________________________ ਗਾਹਕ ਦਾ ਦਸਤਖ਼ਤ ਤਾਰੀਖ਼ ਜੇ ਗਾਹਕ ਦੇ ਇਲਾਿਾ ਖਕਸੇ ਹੋਰ ਖਿਅਕਤੀ ਿੱ ਲੋਂ ਦਸਤਖ਼ਤ ਕੀਤੇ ਹੋਏ ਹਨ, ਤਾਂ ਖਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਗਾਹਕ ਨਾਲ ਉਸ ਖਿਅਕਤੀ ਦੇ ਖਰਸਤੇ ਨ ੂੰ ਖਲਿੋ: _____________________________________ _____________________________________ ਗਾਹਕ ਨਾਲ ਖਰਸ਼ਤਾ ਖਨਿੱਜੀ ਪਰਤੀਖਨਧੀ ਦਾ ਨਾਮ ਸੰ ਸਕਰਣ 3.0 8 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ਜਾਣਕਾਰੀ ਸਾਂਝੀ ਕਰਨ ਦੀ ਇਜ਼ਾਜ਼ਤ ਨ ੂੰ ਿਾਪਸ ਲੈਣਾ ਕਲਾਇੂੰ ਟ ਦਾ ਨਾਮ: ਜਨਮ ਖਮਤੀ: Medi-Cal CIN (ਜੇ ਪਤਾ ਹੈ): ਮੈਂ ਆਪਣੀ ਇਜ਼ਾਜ਼ਤ ਿਾਪਸ ਲੈਣੀ ਚਾਹੁੂੰ ਦਾ/ਚਾਹੁੂੰ ਦੀ ਹਾਂ। (ਖਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣੀ ਦੇਿਭਾਲ ਟੀਮ ਦੇ ਮੈਂਬਰ ਨ ੂੰ ਭੇਜੋ) ਕਲਾਇੂੰ ਟ ਜਾਂ ਕਲਾਇੂੰ ਟ ਦੇ ਕਾਨ ੂੰ ਨੀ ਨੁਮਾਇੂੰ ਦੇ ਦੇ ਦਸਤਖ਼ਤ: __________________________________________ ________/________/________ ਮਹੀਨਾ ਖਦਨ ਸਾਲ ਜੇ ਕਲਾਇੂੰ ਟ ਦੇ ਕਾਨ ੂੰ ਨੀ ਨੁਮਾਇੂੰ ਦੇ ਨੇ ਦਸਤਖ਼ਤ ਕੀਤੇ ਹਨ, ਤਾਂ ਖਰਸ਼ਤਾ ਅਤੇ ਅਖਜਹਾ ਕਰਨ ਦੀ ਇਜ਼ਾਜ਼ਤ ਦੇਣ ਬਾਰੇ ਦੱਸੋ: ___________________________________________________________________ _