HomeMy WebLinkAboutisa-v3.0-20200925-final-sp Autorización para compartir información del Condado de Alameda
Versión 3.0 1
Alameda County
Health Care Services Agency
Autorización para compartir su información personal y médica protegida
Nombre del cliente: ________________________ Fecha de nacimiento:
N.º de identificación del cliente (Client Index Number, CIN) de Medi-Cal (si lo
conoce):
El Condado de Alameda (el “Condado”) solicita su autorización para permitir el
intercambio de su información médica protegida y otra información personal
(“información”). Si está de acuerdo, su información se compartirá con (hacia y
desde) el Condado y los siguientes tipos de organizaciones para ayudar a coordinar
su atención, sus recursos y servicios humanos:
• proveedores de salud física y mental • Agencia de Servicios Sociales
• planes de salud • apoyo a la vivienda
• proveedores de servicios de salud de
la cárcel
• proveedores de respuesta ante crisis
• servicios comunitarios, por ejemplo,
bancos de alimentos, bibliotecas
públicas y servicios legales
Su información proveniente de este tipo de organizaciones también se compartirá con
proveedores de servicios para trastornos por consumo de sustancias (Substance Use
Disorder, SUD). Los proveedores de servicios para SUD solamente la podrán recibir
para ayudar a coordinar su atención, recursos y servicios humanos. Nota: Esta
autorización no les permite a los proveedores de servicios para SUD compartir su
información de los SUD.
Compartir información facilita saber si usted es elegible para recibir los
recursos. También le permite obtener servicios y participar en programas organizados
por el Condado y otras organizaciones en el Condado de Alameda para mejorar su
salud (“servicios” y “programas”). Esto incluye programas y servicios como Alameda
County Care Connect (Care Connect), Healthcare for the Homeless y Everyone Home.
Es su decisión firmar este Formulario de autorización (“Formulario”). Sin
importar la decisión que tome, no cambiará su capacidad para recibir servicios
médicos, tratamiento o servicios humanos públicos.
Al firmar este Formulario, autorizará que su información se comparta con (hacia y
desde) el Condado y los tipos de organizaciones antes mencionados. Esto se usará para ver si
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usted es elegible para otros recursos, ayudarle a tener contacto con ellos y coordinarlos a fin
de que reciba un mejor servicio.
Si no firma este Formulario, aún podrá recibir servicios médicos, tratamiento o servicios
humanos públicos. No firmar podría evitar que pueda participar plenamente en ciertos
programas dentro del Condado para coordinar su atención.
¿Cómo me beneficiará
compartir mi información?
Si permite que su información se comparta, aquellos
que le brindan atención podrán realizar lo siguiente:
• identificarlo y vincularlo con programas, servicios o
recursos que podrían beneficiar su salud y bienestar
• coordinar mejor su atención
• mejorar la calidad de los servicios
• realizar otros trabajos dentro de los programas del
Condado
¿De qué manera se
compartirá?
Su información se compartirá en formatos electrónicos
mediante un registro de salud comunitario. Este es un
tipo de programa de computadora que permite que las
organizaciones compartan información para mejorar la
salud de las personas. Su información también se
compartirá en formatos verbales y escritos.
¿Quién compartirá mi
información?
Su información se compartirá con (hacia y desde) el
Condado y los tipos de organizaciones antes
mencionados. Su información proveniente de este tipo
de organizaciones también se compartirá con
proveedores de servicios para SUD. Las organizaciones
podrían incluir a las personas que trabajan en líneas de
referencia o asesoramiento del Condado. También
podrían incluir organizaciones relacionadas con su
atención actual, anterior y futura. Se imprimirá una lista
de las organizaciones actuales para usted. También
puede acceder a la lista en
www.accareconnect.org/organizations.
La persona u organización con la que se comparta su
información puede usar o divulgar su información, sin
estar sujeto a la ley de privacidad.
¿Puedo averiguar con quién
se comparte mi información?
Tiene derecho a solicitar una lista de las organizaciones
que han accedido a su información utilizando este
Formulario. Para realizar esa solicitud, llame al Servicio
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de Asistencia de Intercambio de Información de Salud
Social del Condado de Alameda (“Servicio de Asistencia”)
al (510) 618-1997.
¿Qué información se
compartirá?
Se compartirá la información sobre los programas y
servicios que recibió, recibe y recibirá en el futuro.
Esto incluye información sobre:
• Afecciones de salud física y mental.
• Vivienda, y necesidades humanas o legales.
La información sobre los trastornos por consumo de
sustancias (SUD) protegida por el Título 42, Parte 2 del
Código de Reglamentos Federales (Code of Federal
Regulations, CFR) no está incluida en esta autorización.
La información compartida podría incluir los siguientes
detalles:
• Su nombre, dirección, fecha de nacimiento, etc.
• Su estado de salud médica o mental y sus tratamientos.
• Su vivienda, alimentación, medio de transporte,
empleo, ingreso y necesidades por motivo de
discapacidad.
• El apoyo que recibe a través de la Agencia de Servicios
Sociales del Condado, como Medi-Cal, CalFresh,
Ayuda General, CALWORKs, Seguridad de Ingreso
Suplementario (Supplemental Security Income).
¿Qué información se
compartirá incluso si no
firmo?
Hasta ahora, las leyes estatales y federales permiten
compartir cierta información. Por ejemplo, las organizaciones
de atención médica pueden compartir su información de
salud para brindarle tratamiento, recibir pagos y
administrar sus programas. Firmar este Formulario no
cambia lo que se puede compartir conforme a estas leyes.
¿Puedo limitar lo que se
comparte?
Puede limitar el intercambio de información sobre los
resultados de la prueba de VIH y tratamientos de salud
mental en la sección de permisos especiales.
Si firmo, ¿puedo cambiar de
opinión más adelante?
Tiene derecho a cambiar de opinión respecto al
intercambio y revocar esta autorización en cualquier
momento. Este Formulario es válido hasta la fecha en
la que lo cancele o modifique por escrito.
• Para cancelarlo o hacer un cambio, hable con un
miembro de su equipo de atención médica. Puede
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llenar un formulario nuevo para reflejar los cambios.
Cualquier cambio entrará en vigor a partir de la fecha
en la que firme el Formulario nuevo.
• Cualquier dato o información compartida antes de
realizar ese cambio no podrá revocarse.
Sección requerida Necesitamos su permiso especial para compartir la información
sobre su tratamiento de salud mental y los resultados de su prueba del VIH.
Si da el permiso, la información sobre su tratamiento de salud mental y los resultados de su
prueba del VIH se compartirán (de manera bidireccional) con el Condado y los tipos de
organizaciones mencionados anteriormente para ayudar a coordinar su atención, recursos y
servicios humanos. Aunque esto no se ajuste a su situación actual, dar este permiso puede
ayudar a garantizar que su información pueda compartirse en el futuro si es necesario.
Tratamiento de salud mental
Doy permiso para que se comparta la información sobre mi tratamiento de salud
mental pasado, presente y futuro. (Las notas de psicoterapia no se compartirán).
□ Sí □ No
Resultados de la prueba del VIH
Doy permiso para que se comparta la información sobre mis resultados de la prueba del VIH
pasados, presentes y futuros.
□ Sí □ No
Tengo el derecho a:
• negarme a firmar este formulario
• recibir una copia de este formulario
Al firmar este formulario, acepto que:
• Leí este formulario o un representante del condado de Alameda o un miembro del equipo
de atención me lo leyó.
• Lo comprendo.
• Doy autorización para que mi información se comparta como se describe anteriormente.
• Esta autorización permanecerá vigente por un periodo de 1 año o hasta que yo cambie o
revoque mi autorización por escrito. Puedo hacer esto al comunicarme con un miembro
de mi equipo de atención.
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Firma del cliente Fecha
Si lo firma una persona que no sea el cliente, escriba la relación de esa persona con el cliente:
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Relación con el cliente Nombre del representante personal
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Revocación de la autorización para compartir
información
Nombre del cliente: Fecha de nacimiento:
N.º de identificación del cliente (Client Index Number, CIN) de Medi-Cal
(si lo conoce):
Deseo revocar mi autorización. (Enviar al miembro de su equipo médico)
Firma del cliente o del representante legal del cliente:
__________________________________________ ________/________/________
Mes Día Año
Si lo firma el representante legal del cliente, describa la relación y autoridad para hacerlo:
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