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Home My WebLink Aboutadult-preparedness-plan-form-english-spanish-2English Spanish Full Legal Name ________________________________________________ Nombre Legal Completo: ________________________________________________ Preferred Legal Name ________________________________________________ Nombre Preferido/Apodos: ________________________________________________ Sex Assigned at Birth: ☐ Male ☐ Female ☐ Intersex ☐ Other: _____ Sexo Asignado al Nacer: ☐ Masculino ☐ Femenino ☐ Intersexual ☐ Otro: _____ Gender Identity (Current): ☐ Man ☐ Woman ☐ Non-Binary ☐ Genderqueer ☐ Other: _____ Identidad de Género (Actual): ☐ Hombre ☐ Mujer ☐ No Binario ☐ Genderqueer ☐ Otro: _____ Pronouns: _____________________________Pronombres: _____________________________ Date of Birth: _________________ Age: _________Fecha de Nacimiento: _________________ Edad: _________ Place of Birth (City, State, Country): _____________________________ Lugar de Nacimiento (Ciudad, Estado, País): _____________________________ Social Security Number: _________________Número de Seguro Social: _________________ Legal Immigration Status: ☐ U.S. Citizen ☐ Permanent Resident ☐ Undocumented ☐ Mixed-Status Family ☐ Visa: _____ ☐ Other: _____ ☐ Prefer Not to Say Estado Migratorio Legal: ☐ Ciudadano/a de EE.UU. ☐ Residente Permanente ☐ Indocumentado/a ☐ Familia Mixta ☐ Visa: _____ ☐ Otro: _____ ☐ Prefiero No Decir Adult Preparedness Plan Plan de Preparación para Adultos Complete Personal & Medical Information Document Documento Completo de Información Personal y Médica This document is confidential and protected. No one can force you to share it. Este documento es confidencial y está protegido. Nadie puede obligarte a compartirlo. SECTION 1: BASIC INFORMATION | SECCIÓN 1: INFORMACIÓN BÁSICA English Spanish Do You Have a Passport? ☐ Yes ☐ No ¿Tienes Pasaporte? ☐ Sí ☐ No If Yes — Passport Number: _________________Si Sí — Número de Pasaporte: _________________ Country of Issue: _________________Fecha de Vencimiento: _________________ Where Is It Stored? _______________________¿Dónde Está Guardado? _____________________ Passport Information | Información de Pasaporte English Spanish Primary Phone: __________________________Teléfono Principal: ____________________________ Alternate Phone(s): ______________________Teléfono(s) Alternativo(s): ____________________ Email: _____________________________________Correo Electrónico: ____________________________ Current Address: __________________________________________________ __________________________________________________ Dirección Actual: __________________________________________________ __________________________________________________ Mailing Address (if different): __________________________________________________ __________________________________________________ Dirección de Correspondencia (si es diferente): __________________________________________________ __________________________________________________ How Long Have You Lived at Current Address? _________________ ¿Cuánto Tiempo Llevas en Tu Dirección Actual? _________________ Contact Information | Información de Contacto English Spanish Who Lives With You?¿Quién Vive Contigo? List Everyone in Your Household (including children, roommates, family): Lista a Todos en Tu Hogar (incluyendo hijos, compañeros de cuarto, familia): Name Age Relationship Household Information | Información del Hogar Nombre Edad Relación English Spanish Are There Children in Your Home? ☐ Yes ☐ No ¿Hay Niños en Tu Hogar? ☐ Sí ☐ No If Yes — How Many? _________ Ages: _________________ Si Sí — ¿Cuántos? _________ Edades: _________________ Do You Have Legal Custody? ☐ Yes ☐ No ☐ Shared ¿Tienes Custodia Legal? ☐ Sí ☐ No ☐ Compartida English Spanish Primary Language: ☐ English ☐ Spanish ☐ Other: _________________ Idioma Principal: ☐ Inglés ☐ Español ☐ Otro: _________________ Other Languages Spoken: _________________Otros Idiomas Que Hablas: _________________ Do You Need an Interpreter? ☐ Yes ☐ No ¿Necesitas Intérprete? ☐ Sí ☐ No If Yes — Language: _________________Si Sí — Idioma: _________________ Name Relation ship City/ State Phone Email Should they be contacted in emergency? ☐ Yes ☐ No ☐ Yes ☐ No ☐ Yes ☐ No Language & Communication | Idioma y Comunicación SECTION 2: FAMILY INFORMATION | SECCIÓN 2: INFORMACIÓN FAMILIAR Family in the United States | Familia en Estados Unidos Nombre Relación Ciudad /Estado Teléfono Correo Electrónico ¿Deberían Ser Contactados en Emergencia? ☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Family Outside the United States | Familia Fuera de Estados Unidos Nombre Relación Ciudad /Estado Teléfono Correo Electrónico ¿Deberían Ser Contactados en Emergencia? ☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Name Relation ship City/ State Phone Email Should they be contacted in emergency? ☐ Yes ☐ No ☐ Yes ☐ No ☐ Yes ☐ No English Spanish Do You Send Money (Remittances) to Family? ☐ Yes ☐ No ¿Envías Dinero (Remesas) a Familia? ☐ Sí ☐ No If Yes — How Much & How Often? _________________ Si Sí — ¿Cuánto y Con Qué Frecuencia? _________________ Who Depends on This Money? _________________ ¿Quién Depende de Este Dinero? _________________ If Something Happens to You, Who Should Manage This? _________________ Si Algo Te Pasa, ¿Quién Debería Manejar Esto? _________________ Name: Relationship: Phone: Email: Address: Has This Person Agreed to Be Your Agent? ☐ Yes ☐ No ☐ Not Yet What Decisions Should They Make? ☐ Financial ☐ Healthcare ☐ Both ☐ Other: Do You Trust This Person Completely? ☐ Yes ☐ No SECTION 3: EMERGENCY CONTACTS & TRUSTED PEOPLE | SECCIÓN 3: CONTACTOS DE EMERGENCIA Y PERSONAS DE CONFIANZA Primary Agent (Power of Attorney & Healthcare Decisions) | Representante Principal (Poder Notarial & Decisiones de Salud) Nombre: Relación: Teléfono: Correo Electrónico: Dirección: ¿Ha Aceptado Esta Persona Ser Tu Representante? ☐ Sí ☐ No ☐ Todavía No ¿Qué Decisiones Debería Tomar? ☐ Financieras ☐ De Salud ☐ Ambas ☐ Otra: _________________ ¿Confías Completamente en Esta Persona? ☐ Sí ☐ No Secondary Agent (Backup) | Representante Secundario (Respaldo) Name: Relationship: Phone: Email: Address: Has This Person Agreed? ☐ Yes ☐ No Nombre: Relación: Teléfono: Correo Electrónico: Dirección: ¿Ha Aceptado? ☐ Sí ☐ No People Who Should NOT Have Contact | Personas Que NO Deben Tener Contacto English Spanish Name:Nombre: Reason:Razón: Type of Restriction: ☐ No contact ☐ Limited info ☐ Other Tipo de Restricción: ☐ Sin contacto ☐ Información limitada ☐ Otra SECTION 4: BEHAVIORAL & ROUTINE INFORMATION | SECCIÓN 4: INFORMACIÓN DE COMPORTAMIENTO Y RUTINA Behavioral Patterns & Routine Changes | Patrones de Comportamiento y Cambios de Rutina English Spanish Do You Have a Regular Routine? ☐ Yes ☐ No ¿Tienes Una Rutina Regular? ☐ Sí ☐ No If Yes — Describe Your Typical Day: __________________________________________________ Si Sí — Describe Tu Día Típico: __________________________________________________ What Time Do You Usually Wake Up? _________________ ¿A Qué Hora Típicamente Te Despiertas? _________________ What Time Do You Usually Sleep? _________________ ¿A Qué Hora Típicamente Duermes? _________________ What Activities Are Part of Your Daily Routine? __________________________________________________ __________________________________________________ ¿Qué Actividades Son Parte de Tu Rutina Diaria? __________________________________________________ __________________________________________________ Aggression & Behavioral Concerns | Agresión y Preocupaciones de Comportamiento English Spanish Do You Ever Become Aggressive? ☐ Yes ☐ No ¿Alguna Vez Te Vuelves Agresivo/a? ☐ Sí ☐ No If Yes — When Does This Happen? __________________________________________________ __________________________________________________ Si Sí — ¿Cuándo Sucede Esto? __________________________________________________ __________________________________________________ What Triggers Aggression? __________________________________________________ __________________________________________________ ¿Qué Desencadena la Agresión? __________________________________________________ __________________________________________________ Does Aggression Happen When Your Routine Is Broken? ☐ Yes ☐ No ¿La Agresión Ocurre Cuando Tu Rutina Se Rompe? ☐ Sí ☐ No What Helps Calm You Down? __________________________________________________ __________________________________________________ ¿Qué Te Ayuda a Calmarte? __________________________________________________ __________________________________________________ What Should People Avoid Doing? __________________________________________________ __________________________________________________ ¿Qué Deberían Evitar Hacer? __________________________________________________ __________________________________________________ Are There Specific People Who Trigger Aggression? ☐ Yes ☐ No ¿Hay Personas Específicas Que Desencadenen Agresión? ☐ Sí ☐ No If Yes — Who? __________________________________________________ __________________________________________________ Si Sí — ¿Quiénes? __________________________________________________ __________________________________________________ Have You Ever Hurt Someone? ☐ Yes ☐ No ¿Alguna Vez Has Lastimado a Alguien? ☐ Sí ☐ No Are There Legal Consequences or Concerns Related to This? ☐ Yes ☐ No ¿Hay Consecuencias Legales o Preocupaciones Relacionadas? ☐ Sí ☐ No SECTION 5: HEALTHCARE & MEDICAL INFORMATION | SECCIÓN 5: INFORMACIÓN DE SALUD Y MÉDICA Primary Healthcare Provider | Proveedor de Salud Principal English Spanish Provider Name: _____________________________ Specialty: ___________________________________ Nombre del Proveedor: _______________________ Especialidad: __________________________________ Phone: ______________________________________ Address: ____________________________________ Teléfono: ______________________________________ Dirección: ____________________________________ Clinic/Hospital: ______________________________Clínica/Hospital: ______________________________ How Often Do You See Them? ☐ Weekly ☐ Bi- weekly ☐ Monthly ☐ Every 3 months ☐ As needed ☐ Other: _________________ ¿Con Qué Frecuencia Lo/La Ves? ☐ Semanalmente ☐ Cada dos semanas ☐ Mensualmente ☐ Cada tres meses ☐ Cuando es necesario ☐ Otro: _________________ MyChart/Patient Portal Login: Username: _________________ Password: _________________ (store securely) Acceso a Portal de Paciente (MyChart): Usuario: _________________ Contraseña: _________________ (guarda en lugar seguro) Mental Health Treatment | Tratamiento de Salud Mental English Spanish Psychiatrist/Mental Health Provider: _________________ Phone: _________________ Psiquiatra/Proveedor de Salud Mental: _________________ Teléfono: _________________ Clinic: ____________________________________ Address: ____________________________________ Clínica: ______________________________________ Dirección: ____________________________________ Clinic/Hospital: ______________________________Clínica/Hospital: ______________________________ Frequency of Visits: ☐ Weekly ☐ Bi-weekly ☐ Monthly ☐ Every 3 months ☐ As needed Frecuencia de Visitas: ☐ Semanalmente ☐ Cada dos semanas ☐ Mensualmente ☐ Cada tres meses ☐ Cuando es necesario Type of Treatment: ☐ Medication Management ☐ Therapy ☐ Peer Support ☐ Crisis Services ☐ Other: _________________ Tipo de Tratamiento: ☐ Manejo de Medicamentos ☐ Terapia ☐ Apoyo de Pares ☐ Servicios de Crisis ☐ Otro: _________________ Substance Use Treatment (if applicable) | Tratamiento por Uso de Drogas (si aplica) English Spanish Are You in Treatment? ☐ Yes ☐ No ☐ Interested ¿Estás en Tratamiento? ☐ Sí ☐ No ☐ Interesado/a If Yes — Type: ☐ MAT (Methadone/ Buprenorphine) ☐ Counseling ☐ Peer Support ☐ Other: _________________ Si Sí — Tipo: ☐ MAT (Metadona/Buprenorfina) ☐ Consejería ☐ Apoyo de Pares ☐ Otro: _________________ Provider: ____________________________________ Phone: ____________________________________ Address: ____________________________________ Proveedor: ____________________________________ Teléfono: ____________________________________ Dirección: ____________________________________ Frequency: ☐ Daily ☐ 3x/week ☐ 2x/week ☐ Weekly ☐ As needed Frecuencia: ☐ Diariamente ☐ 3 veces/semana ☐ 2 veces/semana ☐ Semanalmente ☐ Cuando es necesario Prescriber (if on MAT): _________________ Medication: _________________ Dose: _________________ Frequency: _________________ Prescriptor (si estás en MAT): _________________ Medicamento: _________________ Dosis: _________________ Frecuencia: _________________ What Happens If You Miss Treatment? ¿Qué Pasa Si Faltas al Tratamiento? Medication name Dose Frequency Time of Day What it’s for Prescriber Substance Use Treatment (if applicable) | Tratamiento por Uso de Drogas (si aplica) Nombre del Medicamento Dosis Frecuencia Hora del día ¿Para Qué Es? ¿Quién Lo Prescribió? English Spanish Medication Storage Location: Ubicación de Almacenamiento de Medicamentos: Who Should Manage Medications If You're Incapacitated? ¿Quién Debería Manejar Tus Medicamentos Si No Puedes? Do You Have Difficulty Remembering to Take Medications? ☐ Yes ☐ No ¿Tienes Dificultad Para Recordar Tomar Medicamentos? ☐ Sí ☐ No If Yes — What Helps? Si Sí — ¿Qué Te Ayuda? Substance Type of Reaction Severity ☐ Mild ☐ Moderate ☐ Severe ☐ Mild ☐ Moderate ☐ Severe ☐ Mild ☐ Moderate ☐ Severe Allergies & Adverse Reactions | Alergias y Reacciones Adversas Droga o Medícamento Tipo de Reacción Gravedad ☐ Leve ☐ Moderada ☐ Grave ☐ Leve ☐ Moderada ☐ Grave ☐ Leve ☐ Moderada ☐ Grave Condition Since When Current Treatment Provider Ongoing Medical Conditions | Condiciones Médicas Crónicas Condición Desde Cuándo Tratamiento Actual Proveedor Dietary Needs & Food-Related Conditions | Necesidades Dietéticas y Condiciones Relacionadas con Alimentos English Spanish Dietary Restrictions: ☐ Vegetarian ☐ Vegan ☐ Kosher ☐ Halal ☐ Gluten-Free ☐ Dairy-Free ☐ Other: _________________ Restricciones Dietéticas: ☐ Vegetariano/a ☐ Vegano/a ☐ Kosher ☐ Halal ☐ Sin Gluten ☐ Sin Lácteos ☐ Otro: _________________ Food Allergies: Alergias Alimentarias: Medical Dietary Needs (diabetes, kidney disease, etc.): Necesidades Dietéticas Médicas (diabetes, enfermedad renal, etc.): Preferred Foods/Brands: Comidas Preferidas/Marcas: Foods to Avoid:Comidas a Evitar: Are There Foods That Connect You to Your Culture or Family? ¿Hay Comidas Que Te Conecten con Tu Cultura o Familia? English Spanish Insurance Type: ☐ Medi-Cal ☐ Medicare ☐ Private ☐ Uninsured ☐ Other: _________________ Tipo de Seguro: ☐ Medi-Cal ☐ Medicare ☐ Privado ☐ Sin Seguro ☐ Otro: _________________ Insurance Provider: _________________ Member ID: _________________ Proveedor de Seguro: _________________ Número de Miembro: _________________ Group Number: _________________ Phone: _______________________ Número de Grupo: _________________ Teléfono: _______________________ Medi-Cal Number (if applicable): ________________________________ Número de Medi-Cal (si aplica): _________________ Advance Healthcare Directive & POLST | Directiva Anticipada de Atención Médica y POLST English Spanish Do You Have an Advance Healthcare Directive? ☐ Yes ☐ No ☐ In Progress ¿Tienes una Directiva Anticipada de Atención Médica? ☐ Sí ☐ No ☐ En Progreso If Yes, Where Is It Stored? Si Sí — ¿Dónde Está Guardada? Do You Have a POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment)? ☐ Yes ☐ No ¿Tienes un POLST (Órdenes Médicas para Tratamiento de Soporte Vital)? ☐ Sí ☐ No If Yes, Where Is It Stored?Si Sí — ¿Dónde Está Guardado? Healthcare Wishes (in your own words):Tus Deseos de Atención Médica (en tus propias palabras): SECTION 6: MENTAL HEALTH & PSYCHOSIS/SCHIZOPHRENIA SPECIFIC | SECCIÓN 6: SALUD MENTAL Y PSICOSIS/ESQUIZOFRENIA Mental Health Diagnosis | Diagnóstico de Salud Mental English Spanish Home Visiting Nurse: ☐ Yes ☐ No ¿Tienes una Enfermera que Te Visita en Casa? ☐ Sí ☐ No If Yes — Provider: _________________ Phone: _________________ Frequency: _________________ Si Sí — Proveedor: _________________ Teléfono: _________________ Frecuencia: _________________ Physical Therapy: ☐ Yes ☐ No ¿Tienes Terapia Física? ☐ Sí ☐ No If Yes — Provider: _________________ Phone: _________________ Frequency: _________________ Si Sí — Proveedor: _________________ Teléfono: _________________ Frecuencia: _________________ Home Visiting Services | Servicios de Visitas a Domicilio English Spanish Diagnosis: ________________________________________ Since: _________________ Diagnosed by: _________________ Diagnóstico (opcional, confidencial): ________________________________________ Desde: _________________ Diagnosticado/a Por: _________________ What Helps You Feel Calm, Grounded, or Oriented? | ¿Qué Te Ayuda a Sentirte Calmo/a, Centrado/a u Orientado/a? English Spanish Things That Help:Cosas Que Te Ayudan: People Who Help: Personas Que Te Ayudan: Activities That Help: Actividades Que Te Ayudan: Music/Sounds That Help: Música/Sonidos Que Te Ayudan: Physical Things That Help (weighted blanket, fidget toy, etc.): Cosas Físicas Que Te Ayudan (manta pesada, juguete para las manos, etc.): Are There Cultural or Spiritual Rituals That Help? ¿Hay Rituales Culturales o Espirituales Que Te Ayuden? If You Experience Psychosis or Hear Voices | Si Experimentas Psicosis o Escuchas Voces English Spanish What Does It Feel Like?¿Cómo Se Siente? What Helps? ¿Qué Te Ayuda? What Makes It Worse? ¿Qué Lo Empeora? Who Do You Talk To About This? ¿Con Quién Hablas Sobre Esto? What Should Your Agent Know? ¿Qué Debería Saber Tu Representante? Are There People Who Should NOT Know About This? ☐ Yes ☐ No ¿Hay Personas Que NO Deberían Saber Sobre Esto? ☐ Sí ☐ No If Yes — Who? Si Sí — ¿Quiénes? Crisis Planning | Plan de Crisis English Spanish What's Your Crisis Plan?¿Cuál Es Tu Plan Si Estás en Crisis? If You're in Crisis, Who Should Be Contacted First? Si Estás en Crisis, ¿A Quién Deberían Contactar Primero? Do You Want to Be Hospitalized If in Crisis, or Do You Prefer Other Support? ☐ Hospitalization ☐ Community Support ☐ Other: _________________ ¿Quieres Ser Hospitalizado/a Si Estás en Crisis, o Prefieres Otro Tipo de Apoyo? ☐ Hospitalización ☐ Apoyo Comunitario ☐ Otro: _________________ English Spanish Have You Ever Experienced Suicidal Ideation? ☐ Yes ☐ No ¿Alguna Vez Has Tenido Pensamientos Suicidas? ☐ Sí ☐ No If Yes — When? _________________ What Helped? __________________________________________________ _______________ Si Sí — ¿Cuándo? _________________ ¿Qué Te Ayudó? __________________________________________________ _______________ Have You Attempted Suicide? ☐ Yes ☐ No ¿Has Intentado Suicidarte? ☐ Sí ☐ No If Yes — How Many Times? _________ When? _________________ What Helped? __________________________________________________ _______________ Si Sí — ¿Cuántas Veces? _________ ¿Cuándo? _________________ ¿Qué Te Ayudó? __________________________________________________ _______________ History of Suicidal or Homicidal Ideation | Historial de Ideación Suicida u Homicida SECTION 7: SUBSTANCE USE & HARM REDUCTION | SECCIÓN 7: USO DE DROGAS Y REDUCCIÓN DE DAÑO English Spanish Have You Ever Experienced Homicidal Ideation? ☐ Yes ☐ No ¿Alguna Vez Has Tenido Pensamientos Homicidas? ☐ Sí ☐ No If Yes — When? _________________ What Helped? __________________________________________________ _______________ Si Sí — ¿Cuándo? _________________ ¿Qué Te Ayudó? __________________________________________________ _______________ Current Safety Plan Plan de Seguridad Actual: English Spanish Are You Currently Using Any Substances? ☐ Yes ☐ No ☐ Prefer Not to Say ¿Estás Usando Drogas Actualmente? ☐ Sí ☐ No ☐ Prefiero No Decir If Yes — What Substances?Si Sí — ¿Qué drogas? Frequency: ☐ Daily ☐ Several times/week ☐ Weekly ☐ As needed ☐ Other: _________________ Frecuencia: ☐ Diariamente ☐ Varias veces/ semana ☐ Semanalmente ☐ Cuando es necesario ☐ Otro: _________________ Route of Administration: ☐ Oral ☐ Smoking ☐ Injection ☐ Other: _________________ Forma de Uso: ☐ Oral ☐ Fumado ☐ Inyectado ☐ Otro: _________________ Substance Use Treatment | Tratamiento por Uso de Sustancias English Spanish Are You in Treatment? ☐ Yes ☐ No ☐ Interested ¿Estás en Tratamiento? ☐ Sí ☐ No ☐ Interesado/a If Yes — Type: ☐ MAT (Methadone/ Buprenorphine) ☐ Counseling ☐ Peer Support ☐ Other: _________________ Si Sí — Tipo: ☐ MAT (Metadona/Buprenorfina) ☐ Consejería ☐ Apoyo de Pares ☐ Otro: _________________ Provider: _________________ Phone: _________________ Address: _________________ Proveedor: _________________ Teléfono: _________________ Dirección: _________________ Frequency: ☐ Daily ☐ 3x/week ☐ 2x/week ☐ Weekly ☐ As needed Frecuencia: ☐ Diariamente ☐ 3 veces/semana ☐ 2 veces/semana ☐ Semanalmente ☐ Cuando es necesario Prescriber (if on MAT): _________________ Medication: _________________ Dose: _________________ Frequency: _________________ Prescriptor (si estás en MAT): _________________ Medicamento: _________________ Dosis: _________________ Frecuencia: _________________ What Happens If You Miss Treatment?¿Qué Pasa Si Faltas al Tratamiento? Are There Barriers to Getting to Treatment? ☐ Yes ☐ No ¿Hay Barreras Para Llegar al Tratamiento? ☐ Sí ☐ No If Yes — What?Si Sí — ¿Cuáles? Harm Reduction Supplies | Suministros de Reducción de Daño English Spanish What Harm Reduction Supplies Do You Use? ☐ Syringes ☐ Naloxone/Narcan ☐ Fentanyl Test Strips ☐ Alcohol Wipes ☐ Cookers ☐ Filters ☐ Other: _________________ ¿Qué Suministros de Reducción de Daño Usas? ☐ Jeringas ☐ Naloxona/Narcan ☐ Tiras de Prueba de Fentanilo ☐ Toallitas de Alcohol ☐ Cucharas ☐ Filtros ☐ Otro: _________________ Where Do You Get Your Supplies? ¿Dónde Consigues Tus Suministros? Where Are Your Supplies Stored? ¿Dónde Guardas Tus Suministros? Who Should Have Access to Your Supplies If You're Incapacitated? ¿Quién Debería Tener Acceso a Tus Suministros Si No Puedes? Is There a Safe Place to Store Them? ☐ Yes ☐ No ¿Hay Un Lugar Seguro Para Guardarlos? ☐ Sí ☐ No Naloxone/Narcan | Naloxona/Narcan English Spanish Do You Have Naloxone/Narcan? ☐ Yes ☐ No ¿Tienes Naloxona/Narcan? ☐ Sí ☐ No If Yes — Where Is It Stored?Si Sí — ¿Dónde Está Guardada? Who Knows How to Use It?¿Quién Sabe Cómo Usarla? Should Your Agent Be Trained? ☐ Yes ☐ No ¿Debería Tu Representante Aprender a Usarla? ☐ Sí ☐ No Overdose Prevention Plan:Plan de Prevención de Sobredosis: Naloxone/Narcan | Naloxona/Narcan English Spanish Have You Ever Overdosed? ☐ Yes ☐ No ¿Alguna Vez Has Tenido Una Sobredosis? ☐ Sí ☐ No If Yes — How Many Times? _________ When? _________________ What Helped? __________________________________________________ _______________ Si Sí — ¿Cuántas Veces? _________ ¿Cuándo? _________________ ¿Qué Te Ayudó? __________________________________________________ _______________ Naloxone/Narcan | Naloxona/Narcan English Spanish Do You Have Naloxone/Narcan? ☐ Yes ☐ No ¿Tienes Naloxona/Narcan? ☐ Sí ☐ No If Yes — Where Is It Stored?Si Sí — ¿Dónde Está Guardada? Who Knows How to Use It?¿Quién Sabe Cómo Usarla? Should Your Agent Be Trained? ☐ Yes ☐ No ¿Debería Tu Representante Aprender a Usarla? ☐ Sí ☐ No Overdose Prevention Plan:Plan de Prevención de Sobredosis: Naloxone/Narcan | Naloxona/Narcan English Spanish Have You Ever Overdosed? ☐ Yes ☐ No ¿Alguna Vez Has Tenido Una Sobredosis? ☐ Sí ☐ No If Yes — How Many Times? _________ When? _________________ What Helped? __________________________________________________ _______________ Si Sí — ¿Cuántas Veces? _________ ¿Cuándo? _________________ ¿Qué Te Ayudó? __________________________________________________ _______________ SECTION 8: DAY PROGRAM & ACTIVITIES | SECCIÓN 8: PROGRAMA DE DÍA Y ACTIVIDADES English Spanish Do You Attend a Day Program? ☐ Yes ☐ No ¿Asistes a un Programa de Día? ☐ Sí ☐ No If Yes — Program Name: _________________ Address: _________________ Si Sí — Nombre del Programa: _________________ Dirección: _________________ Phone: _________________ Days/Hours: _________________ Teléfono: _________________ Días/Horas: _________________ Transportation to Program: ☐ Walk ☐ Bus ☐ Paratransit ☐ Ride ☐ Other: _________________ ¿Cómo Llegas? ☐ Caminando ☐ Autobús ☐ Paratránsito ☐ Viaje ☐ Otro: _________________ SECTION 9: SUPPORT SERVICES & CASE MANAGEMENT | SECCIÓN 9: SERVICIOS DE APOYO Y GESTIÓN DE CASOS English Spanish Name: _________________ Agency: _________________ Phone: _________________ Nombre: _________________ Agencia: _________________ Teléfono: _________________ Email: _________________ How Often Do You Meet? _________________ Correo Electrónico: _________________ ¿Con Qué Frecuencia Te Ves? _________________ What Do They Help With? ¿Qué Te Ayuda? IHSS (In-Home Supportive Services) | IHSS (Servicios de Apoyo en el Hogar) English Spanish Do You Receive IHSS? ☐ Yes ☐ No ¿Recibes IHSS? ☐ Sí ☐ No If Yes — IHSS Recipient Number: _________________ Payee: _________________ Si Sí — Número de Beneficiario de IHSS: _________________ Apoderado/a: _________________ IHSS Provider Name: _________________ Phone: _________________ Nombre del Proveedor de IHSS: _________________ Teléfono: _________________ Hours Per Week: _________________ What They Help With: __________________________________________________ __________________________________________________ Horas por Semana: _________________ ¿Qué Te Ayuda? __________________________________________________ __________________________________________________ Is It Enough Support? ☐ Yes ☐ No ¿Es Suficiente Apoyo? ☐ Sí ☐ No If No — What Would You Need? Si No — ¿Qué Necesitarías? SECTION 10: FINANCIAL INFORMATION | SECCIÓN 10: INFORMACIÓN FINANCIERA English Spanish Primary Income Source: ☐ SSDI ☐ SSI ☐ GA (General Assistance) ☐ Employment ☐ Remittances ☐ Other: _________________ Fuente Principal de Ingresos: ☐ SSDI ☐ SSI ☐ GA (Asistencia General) ☐ Empleo ☐ Remesas ☐ Otro: _________________ Monthly Income Amount: $_________________ Frequency: ☐ Monthly ☐ Bi-weekly ☐ Weekly Cantidad Mensual de Ingresos: $_________________ Frecuencia: ☐ Mensualmente ☐ Cada dos semanas ☐ Semanalmente Income Sources | Fuentes de Ingresos English Spanish Benefit Amount: $_________________ Payee (if applicable): _________________ Cantidad de Beneficio: $_________________ Apoderado/a (si aplica): _________________ Payee Contact: _________________ Phone: _________________ Contacto del Apoderado: _________________ Teléfono: _________________ SSDI/SSI Information | Información de SSDI/SSI English Spanish Employer: _________________ Position: _________________ Phone: _________________ Empleador: _________________ Posición: _________________ eléfono: _________________ Supervisor: _________________ Pay Frequency: _________________ Supervisor: _________________ Frecuencia de Pago: _________________ Hours Per Week: _________________Horas por Semana: _________________ SSDI/SSI Information | Información de SSDI/SSI English Spanish Do You Send Money to Family? ☐ Yes ☐ No ¿Envías Dinero a Familia? ☐ Sí ☐ No If Yes — How Much & How Often? _________________ Si Sí — ¿Cuánto y Con Qué Frecuencia? _________________ Who Depends on This Money? __________________________________________________ _______________ ¿Quién Depende de Este Dinero? __________________________________________________ _______________ If Something Happens to You, Who Should Manage This? __________________________________________________ _______________ Si Algo Te Pasa, ¿Quién Debería Manejar Esto? __________________________________________________ _______________ Remittances | Remesas English Spanish Do You Receive EBT? ☐ Yes ☐ No ¿Recibes EBT? ☐ Sí ☐ No If Yes — EBT Number: _________________ Monthly Amount: $_________________ Si Sí — Número de EBT: _________________ Cantidad Mensual: $_________________ Is It Enough? ☐ Yes ☐ No ¿Es Suficiente? ☐ Sí ☐ No EBT (CalFresh/Food Stamps) | EBT (CalFresh/Estampillas de Comida) Bank Accounts & Financial Institutions | Cuentas Bancarias e Instituciones Financieras Bank/ Institution Type Account Number Balance (approx)Who Should Access? ☐ Checking ☐ Savings ☐ Checking ☐ Savings ☐ Checking ☐ Savings Banco/ Institución Tipo Número de Cuenta Saldo (aprox)¿Quién Debería Tener Acceso? ☐ Corriente ☐ Ahorros ☐ Corriente ☐ Ahorros ☐ Corriente ☐ Ahorros English Spanish Online Banking Login: Username: _________________ Password: _________________ (store securely) Acceso a Banca en Línea: Usuario: _________________ Contraseña: _________________ (guarda en lugar seguro) Do You Have Difficulty Managing Money? ☐ Yes ☐ No ¿Tienes Dificultad Manejando Dinero? ☐ Sí ☐ No Bills & Subscriptions | Facturas y Suscripciones Bill/ Subscription Amount Due Date Who Pays Account # Rent/Mortgage Utilities Phone Internet Insurance Subscriptions Other Factura/ Suscripción Cantidad Fecha de Vencimiento ¿Quién Paga?Número de Cuenta Renta/ Hipoteca Servicios (agua, luz, gas) Teléfono Internet Seguro Suscripciones Otro: SECTION 11: PROPERTY & VEHICLE INFORMATION | SECCIÓN 11: INFORMACIÓN DE PROPIEDAD Y VEHÍCULOS English Spanish Do You Own Property? ☐ Yes ☐ No ¿Eres Dueño/a de Propiedad? ☐ Sí ☐ No Property Type: ☐ House ☐ Apartment ☐ Land ☐ Other: _________________ Tipo de Propiedad: ☐ Casa ☐ Apartamento ☐ Terreno ☐ Otro: _________________ Estimated Value: $_________________Valor Estimado: $_________________ Mortgage/Loan Information: Información de Hipoteca/Préstamo: Property Deed Location:Ubicación de Escritura de Propiedad: Who Should Manage This Property If You're Not Able To? ¿Quién Debería Manejar Esta Propiedad Si No Puedes? Vehicle Information | Información de Vehículos English Spanish Do You Own a Vehicle? ☐ Yes ☐ No ¿Tienes Auto? ☐ Sí ☐ No If Yes — Make/Model: _________________ Year: _________________ Si Sí — Marca/Modelo: _________________ Año: _________________ License Plate: _________________ VIN: _________________Placa: _________________ VIN: _________________ Vehicle Condition: ☐ Good ☐ Fair ☐ Needs Repair Condición del Vehículo: ☐ Buena ☐ Regular ☐ Necesita Reparación Insurance Company: _________________ Policy #: _________________ Compañía de Seguro: _________________ Número de Póliza: _________________ Insurance Expiration: _________________Vencimiento del Seguro: _________________ Loan/Payment Information: Información de Préstamo/Pago: Where Are Keys Stored? ¿Dónde Están Guardadas Las Llaves? Who Should Have Access to the Vehicle If You're Not Able To? ¿Quién Debería Tener Acceso al Vehículo Si No Puedes? SECTION 12: DOCUMENTS & IDENTIFICATION | SECCIÓN 12: DOCUMENTOS E IDENTIFICACIÓN English Spanish Where Are Your Important Documents Stored? (safe deposit box, home safe, etc.) ¿Dónde Guardas Tus Documentos Importantes? (caja de seguridad, caja fuerte en casa, etc.) Who Has Access? ¿Quién Tiene Acceso? Is It a Safe Place? ☐ Yes ☐ No ¿Es Un Lugar Seguro? ☐ Sí ☐ No Birth Certificate: ☐ Have ☐ Don't Have Location: _________________ Certificado de Nacimiento: ☐ Tengo ☐ No Tengo Ubicación: _________________ Social Security Card: ☐ Have ☐ Don't Have Location: _________________ Tarjeta de Seguro Social: ☐ Tengo ☐ No Tengo Ubicación: _________________ State ID/Driver's License: ☐ Have ☐ Don't Have Number: _________________ Expiration: _________________ Identificación Estatal/Licencia de Conducir: ☐ Tengo ☐ No Tengo Número: _________________ Vencimiento: _________________ Passport: ☐ Have ☐ Don't Have Number: _________________ Expiration: _________________ Country of Issue: _________________ Pasaporte: ☐ Tengo ☐ No Tengo Número: _________________ Vencimiento: _________________ País de Emisión: _________________ SECTION 13: PETS & ANIMAL CARE | SECCIÓN 13: MASCOTAS Y CUIDADO DE ANIMALES English Spanish Immigration Documents (if applicable): ☐ Have ☐ Don't Have Type: _________________ Location: _________________ Documentos de Inmigración (si aplica): ☐ Tengo ☐ No Tengo Tipo: _________________ Ubicación: _________________ Power of Attorney: ☐ Have ☐ Don't Have Location: _________________ Poder Notarial: ☐ Tengo ☐ No Tengo Ubicación: _________________ Advance Healthcare Directive: ☐ Have ☐ Don't Have Location: _________________ Directiva Anticipada de Atención Médica: ☐ Tengo ☐ No Tengo Ubicación: _________________ Will: ☐ Have ☐ Don't Have Location: _________________ Testamento: ☐ Tengo ☐ No Tengo Ubicación: _________________ Other Legal Documents: Otros Documentos Legales: English Spanish Do You Have Pets? ☐ Yes ☐ No ¿Tienes Mascotas? ☐ Sí ☐ No Pet Name Type Age Medical Conditions Medications Nombre de Mascota Tipo Edad Condiciones Médicas Medicamentos Pet Care Details | Detalles del Cuidado de Mascotas English Spanish Pet Name: _________________ Type: _________________ Nombre de Mascota: _________________ Tipo: _________________ Veterinarian: _________________________ Phone: _________________________ Address: ______________________________ Veterinario: _________________________ Teléfono: _________________________ Dirección: _________________________ Food Brand & Type: _________________ Amount Per Feeding: _________________ Marca y Tipo de Comida: _________________________ Cantidad: _________________________ English Spanish Feeding Schedule: ☐ Once/day ☐ Twice/day ☐ Free feed ☐ Other: _________________ Horario de Alimentación: ☐ Una vez/día ☐ Dos veces/día ☐ Libre acceso ☐ Otro: _________________ Medical Conditions: Condiciones Médicas: Current Medications: _________________ Frequency: _________________ Medicamentos Actuales: _________________ Frecuencia: _________________ Allergies: Alergias: Behavioral Needs:Necesidades de Comportamiento: Who Should Care for Your Pet If You're Unable To? ¿Quién Debería Cuidar a Tu Mascota Si No Puedes? Backup Pet Caregiver: _________________ Phone: _________________ Cuidador de Mascota Alternativo: _________________ Teléfono: _________________ Pet Emergency Contact: _________________ Phone: _________________ Contacto de Emergencia para Mascota: _________________ Teléfono: _________________ SECTION 14: COMMUNICATION & ACCESSIBILITY NEEDS | SECCIÓN 14: NECESIDADES DE COMUNICACIÓN Y ACCESIBILIDAD English Spanish Preferred Communication Method: ☐ Phone ☐ Text ☐ Email ☐ In-Person ☐ Video Call ☐ Other: _________________ Método Preferido de Comunicación: ☐ Teléfono ☐ Texto ☐ Correo Electrónico ☐ En Persona ☐ Videollamada ☐ Otro: _________________ Best time to Contact:Mejor Hora para Contactarte: Language: _________________ Interpreter Needed? ☐ Yes ☐ No Idioma: _________________ ¿Necesitas Intérprete? ☐ Sí ☐ No Do You Have Any Communication Challenges? ☐ Yes ☐ No ¿Tienes Algúna Dificultad Comunicandoce? ☐ Sí ☐ No If Yes — Describe:Si Sí — Describe: What Helps? ¿Qué Te Ayuda? Physical Accessibility Needs: ☐ Wheelchair Access ☐ Mobility Aid ☐ Other: _________________ Necesidades de Accesibilidad Física: ☐ Acceso para Silla de Ruedas ☐ Dispositivo de Movilidad ☐ Otro: _________________ Sensory Accessibility Needs: ☐ Large Print ☐ Braille ☐ Audio ☐ Captioning ☐ Other: _________________ Necesidades de Accesibilidad Sensorial: ☐ Letra Grande ☐ Braille ☐ Audio ☐ Subtítulos ☐ Otro: _________________ SECTION 14: COMMUNICATION & ACCESSIBILITY NEEDS | SECCIÓN 14: NECESIDADES DE COMUNICACIÓN Y ACCESIBILIDAD English Spanish Cognitive Accessibility Needs: ☐ Simple Language ☐ Visual Supports ☐ Extra Time ☐ Other: _________________ Necesidades de Accesibilidad Cognitiva: ☐ Lenguaje Simple ☐ Apoyos Visuales ☐ Tiempo Extra ☐ Otro: _________________ Accommodations Needed: Adaptaciones Necesarias: Do You Use Assistive Technology? ☐ Yes ☐ No ¿Usas Tecnología de Asistencia? ☐ Sí ☐ No If Yes — What? Si Sí — ¿Cuál? Voice Activation: ☐ Yes ☐ No If Yes — Device: _________________ Activación por Voz: ☐ Sí ☐ No Si Sí — Aparato: _________________ Physical Tools/Devices Herramientas y equipos físicos SECTION 15: TRANSPORTATION | SECCIÓN 15: TRANSPORTE English Spanish Primary Transportation Method: ☐ Walk ☐ Bus ☐ Paratransit ☐ Car ☐ Ride-Share ☐ Other: _________________ Método Principal de Transporte: ☐ Caminando ☐ Autobús ☐ Paratránsito ☐ Auto ☐ Viaje Compartido ☐ Otro: _________________ Paratransit Information (if applicable): _________________ Phone: _________________ Información de Paratránsito (si aplica): _________________ Teléfono: _________________ Do You Use Assistive Technology? ☐ Yes ☐ No ¿Usas Tecnología de Asistencia? ☐ Sí ☐ No If Yes — What? Si Sí — ¿Cuál? Voice Activation: ☐ Yes ☐ No If Yes — Device: _________________ Activación por Voz: ☐ Sí ☐ No Si Sí — Aparato: _________________ Physical Tools/Devices Herramientas y equipos físicos SECTION 16: SEX WORK & SAFETY (if applicable) | SECCIÓN 16: EL TRABAJO ERÓTICO Y LA SEGURIDAD (si aplica) English Spanish People Who Know About Your Work: Personas Que Saben Sobre Tu Trabajo: People You Trust to Check on You: Personas en las que confías para que se aseguren de que estás bien: Who Should Be Notified If You Go Missing? ¿Quién Debería Ser Notificado Si Desapareces? General Areas Where You Work: Áreas Generales Donde Trabajas: Safe Areas: Áreas Seguras: Areas to Avoid: Áreas a Evitar: Do You Have Regular Clients? ☐ Yes ☐ No ¿Tienes Clientes Regulares? ☐ Sí ☐ No Do You Have Clients You Trust? ☐ Yes ☐ No ¿Hay Clientes en Los Que Confías? ☐ Sí ☐ No SECTION 16: SEX WORK & SAFETY (if applicable) | SECCIÓN 16: EL TRABAJO ERÓTICO Y LA SEGURIDAD (si aplica) English Spanish Should Any Clients Be Notified If Something Happens? ☐ Yes ☐ No ¿Debería Algún Cliente Ser Notificado Si Algo Te Pasa? ☐ Sí ☐ No If Yes — Who? Si Sí — ¿Quiénes? How Do Clients Contact You? ☐ Phone ☐ Text ☐ Email ☐ App ☐ Other: _________________ ¿Cómo Te Contactan Los Clientes? ☐ Teléfono ☐ Texto ☐ Correo Electrónico ☐ Aplicación ☐ Otro: _________________ Preferred Communication Method: Método Preferido de Comunicación: Should Your Agent Have Access to Your Phone/Messaging Apps? ☐ Yes ☐ No ¿Debería tu representante tener acceso a tu teléfono o a tus aplicaciones de mensajes? ☐ Sí ☐ No Where Do You Keep Your Money and is it in a safe location? ¿Dónde Guardas Tu Dinero y es en un lugar seguro? Who Should Manage Your Finances If You're Unable To? ¿Quién Debería Manejar Tus Finanzas Si No Puedes? SECTION 16: SEX WORK & SAFETY (if applicable) | SECCIÓN 16: EL TRABAJO ERÓTICO Y LA SEGURIDAD (si aplica) English Spanish Your Safety Strategies: Tus Estrategias de Seguridad: What Helps You Feel Safe?¿Qué Te Ayuda a Sentirte Seguro/a? What Compromises Your Safety? ¿Qué Compromete Tu Seguridad? Are There People Who Make You Feel Unsafe? ☐ Yes ☐ No ¿Hay personas que te hacen sentir en peligro? ☐ Sí ☐ No If Yes — Who?Si Sí — ¿Quiénes? Do You Have a Healthcare Provider Who Knows About Your Work? ☐ Yes ☐ No ¿Tienes Un Proveedor de Salud Que Sepa Sobre Tu Trabajo? ☐ Sí ☐ No Do You Want Your Healthcare Provider to Know? ☐ Yes ☐ No ¿Quieres Que Tu Proveedor Sepa? ☐ Sí ☐ No Healthcare Needs Related to Your Work: Necesidades de atención médica relacionadas con su trabajo: SECTION 17: HOUSING & LIVING SITUATION | SECCIÓN 17: VIVIENDA Y SITUACIÓN DE VIDA English Spanish Current Housing Status: ☐ Housed ☐ Unhoused ☐ Transitional ☐ Shelter ☐ Other: _________________ Estado Actual de Vivienda: ☐ Con Vivienda ☐ Sin Vivienda ☐ Vivienda Transitoria ☐ Refugio ☐ Otro: _________________ Type of Housing: ☐ Apartment ☐ House ☐ Room ☐ Other: _________________ Tipo de Vivienda: ☐ Apartamento ☐ Casa ☐ Cuarto ☐ Otro: _________________ Landlord/Property Manager: _________________ Phone: _________________ Dueño/a o Gerente de Propiedad: _________________ Teléfono: _________________ Rent Amount: $_________________ Due Date: _________________ Cantidad de Renta: $_________________ Fecha de Pago: _________________ Is It Affordable? ☐ Yes ☐ No ¿Es económicamente conveniente? ☐ Sí ☐ No If Unhoused | Si No Tienes Vivienda English Spanish Where Do You Sleep? ¿Dónde Duermes? Safe Places to Stay: Lugares Seguros Para Dormir: Shelter Information: _________________ Phone: _________________ Información del Refugio: _________________ Teléfono: _________________ Where Do You Store Your Belongings? ¿Dónde Guardas Tus Pertenencias? SECTION 18: ELOPEMENT & WANDERING (if applicable) | SECCIÓN 18: ESCAPADA Y DESVÍO (si se aplica) English Spanish Do You Ever Elope or Wander? ☐ Yes ☐ No ¿Alguna Vez Te Vas Sin Avisar o Deambulas? ☐ Sí ☐ No If Yes — Areas You Typically Elope To: Si Sí — Lugares a Los Que Típicamente Vas: How Often:¿Con Qué Frecuencia? What Helps Bring You Back:¿Qué Te Ayuda a Volver? Are There Things That Could Prevent It? ¿Hay Cosas Que Podrían Prevenirlo? SECTION 19: NEURODIVERGENCE & SPECIFIC NEEDS| SECCIÓN 19: NEURODIVERSIDAD Y NECESIDADES ESPECÍFICAS English Spanish Are You Neurodivergent? ☐ Yes ☐ No ☐ Prefer Not to Say ¿Eres Neurodiverso/a? ☐ Sí ☐ No ☐ Prefiero No Decir If Yes — Type: ☐ Autism ☐ ADHD ☐ Dyslexia ☐ Other: _________________ Si Sí — Tipo: ☐ Autismo ☐ TDAH ☐ Dislexia ☐ Otro: _________________ How Do You Prefer to Communicate? ¿Cómo Prefieres Comunicarte? Do You Need Extra Time to Process Information? ☐ Yes ☐ No ¿Necesitas Tiempo Extra Para Procesar Información? ☐ Sí ☐ No Do You Need Written Information? ☐ Yes ☐ No ¿Necesitas Información Escrita? ☐ Sí ☐ No Do You Need Visual Supports? ☐ Yes ☐ No ¿Necesitas Apoyos Visuales? ☐ Sí ☐ No What Helps You Understand Information?¿Qué Te Ayuda a Entender Información? Do You Have Sensory Sensitivities? ☐ Yes ☐ No ¿Tienes Sensibilidades Sensoriales? ☐ Sí ☐ No If Yes — What?Si Sí — ¿Cuáles? What Helps You Feel Comfortable? ¿Qué Te Ayuda a Sentirte Cómodo/a?