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Home My WebLink Aboutflu-consent-chi 季節性流感疫苗篩選／同意書下列問題可以幫助我們斷定，有沒有任何原因讓我們今天不應給您或您的子女注射滅活流感疫苗。如果您對任何問題都回答「是」，並不一定代表您（或您的子女）不應接種疫苗，這僅代表需要問些附加的問題。如果您不清楚某個問題問的是什麼，請要求醫護人員給予解釋。簽名以同意接種疫苗我收到了一份流感疫苗資訊聲明 (Vaccine Information Statement, VIS)。我已閱讀或已請人給我解釋過這份聲明。我有機會提問，並且得到了讓我滿意的解答。我知道了接種疫苗的益處及風險，我要求將聲明所示的疫苗接種給我，或有權要求將其接種給登記表上指定的人。獲授權者簽名：_____________________________________ 日期： ____________________________ （自己／家長／監護人）加州免疫接種登記庫 (California Immunization Registry, CAIR) 是個保密、安全可靠的電腦系統，由加州衛生署 (California Department of Health）提供支持。這個系統能讓醫生、病人及家長更輕鬆地終身追查所打過的疫苗針。有數千加州醫生在使用 CAIR。您今天接種的疫苗也會錄入到 CAIR 系統中。如果您不希望把您的疫苗接種資訊與使用 CAIR 系統的醫護人員共享，請勾選這個方格。 病人的病人的病人的名字：__________________________ 姓氏：______________________________ 出生日期： _____/_______/________ 街道郵遞病人的地址 _____________________________________ 城市：__________________________ 區號：_____________ 年齡：_______ 電話母親的號碼：__________________________________ 性別：___________________ 名字： ____________________________ 人種及族裔資訊（請勾選所有適用項）  美國印地安人或阿拉斯加原住民  亞裔  黑人或非裔美國人  西班牙裔或拉丁美洲裔  夏威夷原住民或其他太平洋島民  白人  其他 ________________________  混血醫療資訊 1. 您今天是否感到不舒服或是否發燒？是否 2. 您對藥物、雞蛋、疫苗成份或者乳膠是否會過敏？是否 3. 在接種流感疫苗後，您是否出現過嚴重的不良反應？是否 4. 您是否出現過格林-巴利綜合症 (Guillain Barre Syndrome)？（一種嚴重的癱瘓性病症，又稱 GBS ）是否 FOR STAFF USE ONLY After completion, please Fax this to 510-268-2333 or send copies to ACPHD, Attn: Leslie Greenwood, 1000 Broadway, Suite 500 – Oakland CA 94607 Vaccine type:___________________________ Dose:__________________ Manufacturer: ________________________ Lot #: __________________________ Expiration Date: _____________________ Injection Site:_______________________ Clinic/Site Name and City_____________________________________________________ Credential: Dispensing Health Care Provider’s Name and Signature: MD RN LVN NP/PA Paramedic Name: _____________________________Signature: ____________________________DATE:_______________