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Influenza (Gripe) -- Formulario para Registro de Vacuna
Las siguientes preguntas nos ayudarán a determinar si hay alguna razón por la cual no debemos vacunar a usted o a su
hijo/ hija con la vacuna contra la influenza inactivado hoy. Si responde “sí” a cualquier pregunta, no significa
necesariamente que usted o su hijo/ hija no deberían vacunarse. Simplemente significa que va a tener que responder a
algunas preguntas adicionales que les vamos a hacer. Si una pregunta no está clara o usted no lo entiende, consulte a su
proveedor de atención médica para que se la explique.
Autorización para la Administración de la Vacuna contra la Influenza
He leido o me han explicado la “Hoja de Información Sobra la Vacuna Contra la Influenza.” He tenido la oportunidad de
hacer preguntas las cuales fueron contestadas a mi satisfacción. Entiendo los beneficios y riegos de la vacuna contra la
influenza y solicito que se me administre o se le administre a la persona por quien estoy autorizando(a) para efectuar
esta solicitud.
Firma: _____________________________________________ Fecha: ____________________________
(Yo / Padre / Guardián)
El Registro de Vacunación de California (CAIR, por sus siglas en inglés) es un sistema informático seguro y confidencial
administrado por el Departamento de Salud Pública de California que pone la información sobre vacunación a
disposición de los proveedores de atención médica, incluyendo muchos médicos locales. Su registro de vacuna a partir
de hoy se ingresará en CAIR. Marque este cuadro si NO quiere que la información sobre su vacuna sea divulgada a los
proveedores de atención médica que usan el CAIR.
Primer Fecha
Nombre: _________________________ Apellido: ____________________________ de Nacimento: _____/_______/________
Domicilio
# Calle _____________________________________ Cuidad: __________________________ CP: ___________ Edad: __________
Nombre
Teléfono: _______________________________ Sexo: ___________________ de su madre: _________________________
Raza u Orígen Étnico: (Marque la casilla con la cual usted más se identifica)
Indio estadounidense o Nativo de Alaska
Asiático Negro o africo-americano
Nativo de Hawái o de las islas del Pacífico Hispano o Latino Blanco
Otra ________________________
Más de una raza
Antecedentes Médicos – Es necesario que conteste todas las preguntas
1. ¿Estás enferma/o hoy? ¿Tienes fiebre? Sí No
2. ¿Eres alérgico al látex, huevos, o algún componente de la vacuna? Sí No
3. ¿Has tenido alguna vez una reacción severa después de recibir una vacuna de influenza? Sí No
4. ¿Tuvo alguna vez el syndrome de Guillain-Barre? Sí No
FOR STAFF USE ONLY
After completion, please Fax this to 510-268-2333 or send copies to ACPHD, Attn: Leslie Greenwood, 1000 Broadway, Suite 500 – Oakland CA 94607
Vaccine type:___________________________ Dose:__________________ Manufacturer: ________________________
Lot #: __________________________ Expiration Date: _____________________ Injection Site:_______________________
Clinic/Site Name and City_____________________________________________________ Credential:
Dispensing Health Care Provider’s Name and Signature: MD RN LVN NP/PA Paramedic
Name: _____________________________Signature: ____________________________DATE:_______________